LESIONI NODULARI DELLA CUTE

Per nodulo intendiamo un rilievo circoscritto della cute, persistente per settimane. In questo capitolo sono comprese le malattie cutanee caratterizzate dalla presenza di infiltrati nodulari nel derma, sia di tipo infiammatorio (granulomi) che proliferativo. Ci occuperemo inizialmente delle lesioni nodulari infiammatorie o granulomatose, che sono provocate da agenti infettivi -virali, batterici e micotici-, da infestazioni -scabbia, leishmaniasi, puntura di zecca-, da altri agenti -granulomi post-traumatici, granuloma gluteale infantile- o da cause non ben precisate -granuloma anulare, granuloma facciale, sarcoidosi-.

Malattia granulomatosa cronica

Iniziamo dalla malattia granulomatosa cronica (MGC), che pur essendo determinata da agenti infettivi, è condizionata da un deficit della funzione battericida dei fagociti, trasmesso ereditariamente.
La malattia granulomatosa cronica viene di solito trasmessa in modo recessivo legato al sesso, quindi con prevalenza nel maschio nato da donna portatrice del difetto genetico: il gene è stato mappato nella regione Xp21.1 del cromosoma X (ma esistono anche forme a trasmissione autosomica recessiva). Il difetto genetico che ne consegue consiste nella mancanza di un citocromo b, che ha un ruolo importante nel sistema ossidativo, responsabile dell’esplosione dell’attività respiratoria ossidativa dei fagociti. Il difetto è presente sia nei neutrofili, che negli eosinofili e nei monociti. La fagocitosi batterica è di solito associata con una esplosione dell’attività respiratoria ossidativa, che libera perossido d’idrogeno e radicali intermediari instabili ad attività microbicida, come l’ossigeno monovalente e gruppi ossidrilici. Il perossido d’idrogeno, combinandosi con cloruri e ioduri, dà origine a sali ossidati di alogeni, determinanti nell’attività battericida; la reazione è catalizzata dalla mieloperossidasi.
L’accumulo di batteri vivi nei fagociti porta alla formazione di granulomi nella cute, nei linfonodi, polmone, fegato, intestino e midollo.
La diagnosi di laboratorio più semplice si avvale del test NBT (nitroblu tetrazolio): questo test si basa sulla capacità dei neutrofili di ridurre durante la fagocitosi il tetrazolio nitroblu ossidato e incolore a blu formazan.
Dal punto di vista clinico l’inizio è precoce, di solito nei primi due anni di vita; è caratterizzato da pustolosi neonatale e da lesioni aspecifiche impetiginizzate periorifiziali, di solito del volto. Successivamente compaiono le caratteristiche lesioni nodulari, granulomatose con tendenza ad ulcerarsi, localizzate soprattutto al volto (Fig. 725).

Fig. 725: Malattia granulomatosa cronica con lesioni nodulari del volto.

Spesso sono presenti follicoliti del cuoio capelluto, ascessi perianali e perionissi suppurative. Tutte queste infezioni sono dovute allo Stafilococco aureo o a germi opportunistici, come Nocardia, Legionella o Aspergilli. Oltre alle lesioni cutanee, che spesso sono le prime ad apparire, sono presenti bassa statura, infezioni polmonari recidivanti (caratteristico è l’aspetto radiologico di polmonite incapsulante) e gastroenteriche, con caratteristiche lesioni granulomatose ostruttive. La prognosi è variabile, influenzata positivamente dal trattamento antibiotico (trimetoprim-sulfametossazolo) e antimicotico continuo e da un’attenta antisepsi cutanea. Sono stati utilizzati anche l’interferon gamma e il trapianto di midollo.

Malattie virali granulomatose Alcune infezioni virali possono assumere saltuariamente un aspetto granulomatoso, per il coesistere di particolari condizioni morbose. Ad esempio l’Herpes simplex in soggetti affetti da leucemia può assumere un aspetto granulomatoso (Fig. 726, 727). Il nodulo dei mungitori è dovuto ad un pox virus, responsabile di mastite nei bovini. È una malattia professionale che colpisce gli addetti alla mungitura. Si manifesta con una lesione infiammatoria granulomatosa delle mani (Fig. 728), che va poi incontro a necrosi emorragica e risolve spontaneamente.

Fig. 726: Herpes simplex granu- lomatoso in soggetto che risul- terà poi affetto da leucosi.

Malattie batteriche granulomatose

Le grandi malattie infettive croniche hanno avuto un ruolo determinante nella storia della dermatologia e, anche se oggi meno frequenti e meno temibili che nel passato, sono tuttora responsabili di interpretazione pregiudiziale delle lesioni dermatologiche, soprattutto di quelle che persistono a lungo in sedi esposte e visibili. Un tempo queste malattie erano caratterizzate dalla presenza di lesioni contagiose in sedi esposte e dalla prognosi severa, spesso mortale. Oggi è rimasta la paura pregiudiziale di queste lesioni, che nella fantasia popolare si è estesa a tutte le lesioni dermatologiche persistenti in sedi visibili. Ciò fa sì che qualsiasi lesione dermatologica visibile e persistente generi in chi la osserva paura del contagio e quindi repulsione nei confronti del soggetto che ne è affetto. A sua volta chi ne è affetto, non solo deve patire le conseguenze della lesione dermatologica, variabili da lesione a lesione, ma deve fare i conti con questa pena aggiuntiva, cioè il sentirsi respinto pregiudizialmente, solo perchè ha una lesione visibile e persistente, anche se questa non è per nulla contagiosa. Non è strano pertanto che una malattia dermatologica persistente e visibile venga considerata una disgrazia, sia nel mito (si pensi al personaggio biblico Giobbe), che nell’arte.
Un importante corollario di questo pregiudizio è che il medico che diagnostica una malattia cutanea non contagiosa, deve, con le parole e con i gesti, rassicurare il paziente e i suoi familiari che non si tratta di una malattia contagiosa, anche se la relativa domanda non viene esplicitamente posta.
Tubercolosi cutanea. Nel bambino il quadro che più frequentemente viene diagnosticato nei paesi sviluppati è lo scrofuloderma (Fig. 730).

Fig. 730: Scrofuloderma con lesioni granulomatose e con evidente adeno- patia sottomandibolare.

Si tratta di una forma di tubercolosi secondaria in cui la cute viene interessata per contiguità da un focolaio tubercolare sottostante, di solito un linfonodo (Fig. 731). La sede più frequentemente interessata è quella laterocervicale, in seguito all’infezione di un linfonodo cervicale. La lesione caratteristica è un nodulo infiammatorio, di colorito rossastro, teso (Fig. 731), di 2-4 cm di diametro, che diventa sempre più teso fino ad ulcerarsi (Fig. 732). Il linfonodo sottostante non sempre è clinicamente evidente. Dopo l’ulcerazione si formano dei tragitti fistolosi spesso comunicanti tra di loro ed essudanti. Inizia poi il processo fibroso riparativo che porta alla formazione di una cicatrice irregolare, spesso deturpante.

L’esame istologico, che raramente viene praticato, mostra inizialmente il tipico granuloma tubercolare, costituito da cellule epitelioidi con cellule giganti di Langhans al centro e cellule mononucleate alla periferia; il centro della lesione va poi incontro alla necrosi caseosa e in seguito ad un processo fibrosclerotico.
La diagnosi viene confermata dalla positività alla reazione intradermica con tubercolina, dalla dimostrazione di bacilli alcol-acidoresistenti nell’esame batteriologico a fresco e, soprattutto, dalla positività delle colture in Petragnani. La PCR, quando disponibile, può identificare anche piccole quantità di DNA micobatterico e confermare la diagnosi in pochi giorni.
Il lupus volgare è un’altra forma di tubercolosi post-primaria, che insorge in soggetti con ipersensibilità nei confronti del micobatterio tubercolare. È attualmente poco frequente, specie nel bambino.
Le lesioni insorgono di solito sul volto, specie intorno al naso e sono caratterizzate da placche eritematose che alla vitropressione mostrano un caratteristico colore giallo-caramello e alla periferia i caratteristici micronoduli mollicci, depressibili. Le placche possono ulcerarsi e dare esiti cicatriziali devastanti.
La diagnosi è clinica e confermata dalla positività intensa alla tubercolina ed eventualmente dall’esame istologico. Le colture sono meno facilmente positive.
Tubercolosi cutanea primaria. Una forma molto più rara di tubercolosi cutanea, ma caratteristica del bambino, è la tubercolosi cutanea primaria, che è legata all’inoculazione sulla cute del M. tuberculosis in un individuo che non ha mai avuto contatto con il microorganismo. Si tratta di una lesione noduloulcerativa (Fig. 729) che colpisce più spesso la cute del volto nel bambino, con frequente adenopatia satellite.

Fig. 729: Tubercolosi cutanea primaria in un bambino di un anno.

Guarisce lentamente in molti mesi e può evolvere in una forma di tubercolosi post-primaria. Istologicamente si osserva un infiltrato acuto di leucociti polimorfonucleati, ricco di micobatteri all’inizio, mentre con il passare del tempo l’infiltrato assume i caratteri del granuloma tubercolare con scomparsa dei bacilli. Può essere associata, come altre forme di tubercolosi, ad eritema nodoso. La comparsa di eritema nodoso nel bambino è un evento eccezionale, ma deve far sempre pensare alla possibilità di una tubercolosi.

Il trattamento si basa sull’uso dell’isoniazide (15 mg/kg/die, max 300 mg), della rifampicina (10 mg/kg/die) e della pirizinamide (30 mg/kg/die) per i primi 2 mesi, quindi isoniazide e rifampicina due volte la settimana per i successivi 4 mesi.
Sifilide. Lesioni sifilitiche granulomatose si possono osservare sia nella forma primaria che nella forma terziaria. Nel bambino la forma terziaria è pressocchè inesistente e la forma primaria esiste solo come conseguenza di un abuso sessuale nel periodo peripuberale. Accenneremo quindi alla sifilide congenita, forma più frequente nel bambino, anche se la sua frequenza è molto variabile nel tempo e nei diversi paesi. Ad esempio nella città di New York nel 1986 sono stati registrati 56 casi di sifilide congenita, mentre tre anni dopo i casi erano più di 1.000.
La gravida affetta da sifilide recente contagia il feto per via transplacentare, a partire dal quarto mese di vita fetale. Se la madre è affetta da sifilide latente, le probabilità di infettare il feto diminuiscono significativamente. L’infezione è possibile, a prescindere dai casi di negligenza, per negatività sierologica della madre dovuta ad un contagio tardivo oppure alla presenza di un eccesso di anticorpi, come può verificarsi nella sifilide secondaria. L’infezione del feto è spesso massiva, tanto da provocare un aborto: caratteristici della sifilide congenita fetale sono aborti ripetuti e tardivi, dopo il quarto mese, e idramnios. Natimortalità e mortalità perinatale sono anche espressione di un’infezione massiva del feto. Quando l’infezione è meno massiva, perchè ad esempio il contagio è avvenuto tardivamente, si può avere prematurità o comparsa tardiva dei segni clinici, anche dopo anni. Si usa pertanto descrivere una sifilide congenita precoce, che corrisponde al periodo secondario della sifilide acquisita, e una sifilide congenita tardiva, che corrisponde al periodo terziario.

Fig. 735: Sifiloderma papu- loso perianale (condilomi piani).

Sifilide congenita precoce. A causa dell’infezione generalizzata, qualsiasi organo può essere interessato, a partire dalla placenta di solito ipertrofica. A carico della cute si ha un sifiloderma papuloso di colorito rosso-rameico. Le lesioni sono di solito figurate (Fig. 735, 736) e possono interessare la regione perianale (condilomi piani perianali -Fig. 735-) o palmoplantare: in quest’ultima sede caratteristico è l’aspetto bolloso che fa parlare di pemfigo sifilitico: una volta che le bolle si rompono, compaiono lesioni papulose infiltrate e figurate (Fig. 736). Le lesioni pullulano di treponemi, che possono essere dimostrati con l’esame a fresco al microscopio con condensatore paraboloide. Caratteristiche sono anche le lesioni della mucosa nasale (coriza sifilitica), contraddistinte da un essudato siero-ematico.

Un altro segno caratteristico è l’osteocondrite sifilitica delle ossa lunghe: la zona di passaggio tra osso e cartilagine appare slargata e irregolare, mentre da un punto di vista clinico si ha una tumefazione dolorosa che può portare alla cosiddetta pseudoparalisi di Parrot (Fig. 733). Possono inoltre essere presenti anemia, splenoepatomegalia, nefrosi, polmonite interstiziale, idrocefalo, manifestazioni neurologiche, oculari o di qualsiasi altro organo.

Fig. 733: Sifilide congenita: pseudo- paralisi di Parrot con sifiloderma papuloso.

Una sierologia falsamente negativa nel neonato (eccesso di IgG 7S di provenienza materna all’FTA/IgM) può ritardare la diagnosi e la terapia. C’è poi il problema delle reazioni sierologiche falsamente positive per lue, per il passaggio attraverso la placenta di anticorpi materni di tipo IgG 7S. La diagnosi differenziale di questa condizione è estremamente importante. Sarebbe semplice fare un trattamento specifico a tutti i neonati con VDRL positiva, ma significherebbe insinuare nella madre il dubbio che il suo bambino sia stato da lei infettato. D’altro canto non si può ignorare che alla nascita, sia pure raramente, possono mancare segni clinici di sifilide congenita e che questi si possono presentare tardivamente, anche dopo molti anni. È importante tener presente che il titolo degli anticorpi trasmessi passivamente cala rapidamente nel neonato per annullarsi verso il terzo mese. Se si testano quantitativamente nella stessa seduta dello stesso laboratorio il siero della madre e quello del figlio, in caso di positività trasmessa, il titolo anticorpale del figlio non è mai superiore a quello della madre e diminuisce significativamente dopo 1 mese. Test più specifici come l’FTA/IgM non sono disponibili in tutti i laboratori e non sono esenti da false positività e false negatività. L’aumento delle IgM nel neonato e i test aspecifici di flogosi possono far sospettare una sifilide congenita. Un criterio molto importante deriva dall’anamnesi materna: se la madre è stata opportunamente curata, è molto improbabile che il neonato sia affetto da sifilide congenita. Non è pertanto corretto curare un neonato con positività trasmessa, a meno che in particolari condizioni ambientali non si abbia la possibilità di monitorare nel tempo il neonato stesso.
Lebbra. È una malattia infettiva granulomatosa causata dal Mycobacterium leprae, che può essere dimostrato nei tessuti (Fig. 739): la cute e i nervi sono gli organi più colpiti. Il contagio avviene in seguito a prolungato contatto in soggetti predisposti: è pertanto più probabile che si infetti il figlio, che non il coniuge di una persona affetta. La sorgente della malattia è di solito un familiare affetto da una forma lepromatosa non diagnosticata con secrezione nasale ricca di bacilli e l’infezione si contrae in genere in età pediatrica.
Le espressioni cliniche della malattia sono dovute alla reattività immunologica e al danno neurologico periferico. La lebbra lepromatosa e tubercoloide sono i due estremi dello spettro clinico della malattia: nella lebbra lepromatosa l’immunità cellulo-mediata specifica nei confronti del micobatterio è depressa, sicchè si verifica una importante moltiplicazione e diffusione bacillare nei tessuti, mentre l’assenza di linfociti attivati fa sì che la compromissione neurologica sia scarsamente evidente. Viceversa nella lebbra tubercoloide la reazione cellulo-mediata è significativa, con conseguente localizzazione della malattia a pochi siti e con importante compromissione neurologica causata dall’infiltrato linfocitario. La compromissione neurologica è evidente sia a livello della cute, che a livello dei nervi periferici. A livello della cute la compromissione delle fibre sensoriali e autonome comporta la perdita della sensibilità e della sudorazione nelle aree interessate. I tronchi nervosi periferici più superficiali e quelli che corrono in tunnel fibro-ossei sono più facilmente compressibili da parte dell’infiltrato linfocitario. Ne conseguono anestesia, debolezza muscolare e contratture: l’anestesia è a sua volta responsabile di ustioni, necrosi tissulari e ulcerazioni. Conseguenza dell’alterata reattività immunologica sono la reazione leprosa e l’eritema nodoso leproso, quest’ultimo dovuto alla deposizione di immunocomplessi.
Da un punto di vista clinico il primo segno è di solito un’area di insensibilità della cute, che si può riscontrare in corrispondenza di un’area ipocromica oppure si può sospettare e poi dimostrare su una ustione o su un’ulcera traumatica, inspiegabile se non si pensa appunto ad un difetto di sensibilità.
Come abbiamo accennato, i due quadri polari di lebbra sono la lebbra tubercoloide e lepromatosa, mentre la lebbra "borderline" ha caratteristiche intermedie tra le due.
Nella lebbra tubercoloide le lesioni sono scarse e caratterizzate da una placca eritematosa con centro ipopigmentato, insensibile. Nel soggetto con pelle scura l’eritema può mancare. Alla periferia della placca si può talora palpare un nervo ispessito. Può esserci solo l’interessamento del nervo senza lesioni cutanee.

Fig. 738: Lebbra lepromatosa in un bam- bino di 6 anni.

Lebbra lepromatosa. È caratterizzata da sintomi mucosi, essenzialmente rinite essudativa ed emorragica, e cutanei come macchie eritematose e ipocromiche, papule, noduli (Fig. 738) e infiltrazione diffusa della cute. In questa forma sono frequenti le reazioni lepromatose, caratterizzate da sintomi generali imputabili ad una vasculite da immunocomplessi e lesioni cutanee nodulari, soprattutto del volto e della superficie estensoria delle braccia, che possono suppurare e ulcerarsi. L’interessamento nervoso nella lebbra colpisce soprattutto la funzione sensoriale.

L’interessamento del sistema nervoso autonomo è costante nelle forme gravi. Raramente si può avere un interessamento esclusivo della componente motoria.
Lesioni oculari fino alla cecità non sono eccezionali nella lebbra.
La diagnosi di lebbra si fa clinicamente, in base alla presenza di anestesia, ispessimenti nervosi o lesioni cutanee tipiche e biologicamente con la dimostrazione del bacillo di Hansen su strisci nasali e di lesioni cutanee.
La terapia della lebbra impiega essenzialmente la rifampicina, il dapsone e la clofazimina: i pazienti paucibacillari sono trattati con un’associazione di due farmaci (rifampicina e dapsone) per sei mesi; i pazienti multibacillari sono trattati con una associazione di tre farmaci (rifampicina, dapsone e clofazimina) per due anni. Dopo la sospensione del trattamento i pazienti paucibacillari vengono seguiti per 2 anni, quelli multibacillari per 5 anni.
La terapia delle reazioni leprose si fonda sull’uso del cortisone e nei casi più lievi della talidomide.

Micosi granulomatose

Tratteremo in questo capitolo la candidiasi granulomatosa, il kerion e la sporotricosi.

Fig. 740: Candidiasi granu- lomatosa. Perionissi con grave sofferenza ungueale (onicogrifosi). Sono inoltre presenti lesioni granuloma- tose sul volto e sul cuoio capelluto.

Candidiasi granulomatosa. È una delle forme più gravi di candidiasi cutaneo-mucosa cronica. Mentre le altre tre forme si trasmettono in modo autosomico dominante o recessivo, questa forma non sembra trasmettersi ereditariamente. È anche caratterizzata da una particolare gravità con interessamento esofageo, con altre infezioni e bronchiectasie. Dal punto di vista dermatologico, questa forma è caratterizzata da lesioni ipercheratosiche e nodulari prevalenti al cuoio capelluto. I granulomi sembrano legati all’accumulo di neutrofili che non riescono a distruggere le candide. Le lesioni cutanee sono estese e la compromissione ungueale importante (Fig. 740, 741). La prognosi della candidiasi granulomatosa, come quella delle altre forme di candidiasi cutaneo-mucosa cronica è cambiata con l’avvento del chetoconazolo e poi degli altri antimicotici per uso sitemico. Le forme più lievi regrediscono talora definitivamente dopo un solo ciclo di questi farmaci. Più spesso è necessario somministrare più cicli del farmaco.

Kerion. Viene di solito descritta come una tigna flogistica, mentre si dà il nome di tigne non flogistiche alle tigne tonsuranti. In realtà flogosi si ha anche nelle tigne tonsuranti, come testimoniato dalla presenza di desquamazione. Questa forma di tigna si accompagna ad una flogosi intensa di tipo granulomatoso, cui consegue la suppurazione delle lesioni. La flogosi è talmente violenta che porta alla regressione delle manifestazioni micotiche, anche in assenza di terapia specifica. In effetti il kerion era l’unica tigna, in epoca pregriseofulvinica, che guariva prima della pubertà. Le tigne tonsuranti invece andavano avanti fino alla pubertà, se non si sottoponeva il bambino a metodi terapeutici aggressivi, quali l’acetato di tallio o la roentgendepilazione, che comportavano gravi effetti collaterali, fino alla morte.

Il kerion (Fig. 745) è provocato dagli stessi agenti che provocano le tigne tonsuranti, attualmente quindi dal Microsporon canis nella maggioranza dei casi. È quindi la reazione individuale del soggetto a fare la diversità delle manifestazioni cliniche. Da un punto di vista clinico le lesioni appaiono congeste e infiltrate fino alla formazione di una placca granulomatosa, nettamente delimitata e rilevata per 1-2 centimetri; iniziano poi i fenomeni suppurativi con fuoriuscita di pus spontaneamente e alla palpazione; spesso coesiste adenopatia satellite e sovrapposizione batterica. Coesiste anche sintomatologia generale e intenso dolore, spontaneo e provocato. Dopo un paio di mesi, anche se non si interviene con la terapia specifica antimicotica, le lesioni incominciano a regredire spontaneamente. I peli mancano completamente o quasi in corrispondenza delle lesioni flogistiche.

Fig. 745: Tigna infiammato- ria localizzata alla regione parieto-nucale destra a tipo kerion.

Dopo la regressione dei fenomeni infiammatori, i capelli ricrescono solo parzialmente e rimangono sempre più radi in corrispondenza della placca.
La diagnosi con l’esame micologico a fresco è più difficile che nelle tigne tonsuranti, per la mancanza di peli tronchi e per la presenza del pus.
La terapia si fonda sull’impiego della griseofulvina, al dosaggio di 15 mg/kg/die per 30 giorni. Le compresse per i bambini più piccoli sono polverizzate con un cucchiaino e sono somministrate a stomaco pieno. È spesso utile associare degli antibiotici almeno all’inizio del trattamento antimicotico. Importante è anche la terapia decongestionante locale, che si basa sull’uso di impacchi a temperatura ambiente con blandi disinfettanti.
Secondo la legge il bambino può frequentare la scuola con l’obbligo di un copricapo; è però preferibile di solito risparmiare al bambino gli sguardi sospettosi dei compagni e soprattutto degli adulti, timorosi del contagio e farlo ritornare a scuola quando la situazione migliora da un punto di vista estetico.

Fig. 742: Sporotricosi linfa- tica.

Sporotricosi. È un’infezione micotica del sottocutaneo con un particolare tropismo per le strutture linfatiche, causata dallo Sporotrichum schenckii. La malattia ha una particolare distribuzione geografica, prediligendo zone temperate e tropicali. La penetrazione del fungo avviene attraverso soluzioni di continuo, di solito traumatiche, della cute soprattutto degli arti inferiori. È più frequente in adulti maschi che sono professionalmente esposti (contadini, minatori), ma si può verificare anche in bambini (Fig. 742, 743), specialmente se camminano scalzi nel terreno. Una volta penetrato nella cute, il fungo provoca una reazione granulomatosa dermo-ipodermica, con tendenza alla necrosi colliquativa. Secondo la reazione del soggetto, la malattia può rimanere localizzata nel sito di penetrazione del fungo, può trasmettersi lungo le vie linfatiche fino ai linfonodi regionali oppure può, raramente, dare una malattia sistemica.

La forma clinica più frequente è quella linfatica, che inizia con una lesione nodulare, in genere localizzata a un piede o a una gamba. Se la lesione non viene diagnosticata e tempestivamente trattata, va incontro a necrosi colliquativa e ulcerazione. Successivamente l’interessamento dei linfatici è tradito dall’indurimento dei vasi linfatici drenanti e dalla comparsa, lungo il loro decorso di altre lesioni granulomatose, che successivamente tendono anch’esse a colliquarsi e ulcerarsi. Se non trattata, la malattia può interessare i linfonodi, che possono anch’essi colliquare e ulcerasi, mentre le lesioni precedenti possono guarire spontaneamente.
Più rara è la forma localizzata, in cui la malattia, probabilmente per un alto grado di resistenza immunologica del paziente, rimane fissa nel sito di inoculazione primaria, percorrendo le stesse tappe già descritte nella forma linfatica, fino alla eventuale risoluzione spontanea.
Viceversa la forma sistemica, probabilmente dovuta ad uno stato di anergia del soggetto, ad esempio alcolista, è caratterizzata da lesioni disseminate dei polmoni, articolazioni, meningi e della cute.
La sporotricosi cutanea deve essenzialmente essere differenziata dalle micobatteriosi e dalla leishmaniasi. I dati anamnestici (provenienza dell’ammalato, professione), l’esame a fresco delle lesioni (leishmaniasi) e colturale (micobatteriosi) rendono di solito agevole la diagnosi differenziale. L’esame colturale su terreno di Sabouraud dà origine a colonie biancastre, umide, a superficie rugosa, che diventano progressivamente color cioccolato (Fig. 743).
La terapia della sporotricosi si fonda sull’impiego dello ioduro di potassio in soluzione satura (ioduro di potassio g 10, acqua distillata ml 10): si incomincia da 3-5 gocce della soluzione tre volte al giorno, lontano dai pasti, e si incrementa giornalmente la dose fino ad arrivare ad un massimo di 30-50 gocce tre volte al giorno. Il trattamento va proseguito per 20-30 giorni, fino alla cicatrizzazione delle lesioni.
Un’alternativa allo ioduro di potassio è l’itraconazolo, alla dose di 3 mg/kg/die (100-200 mg/die in adulti) per lo stesso periodo di tempo.

Infestazioni granulomatose

Tra gli agenti che possono provocare reazioni granulomatose della cute, tratteremo la leismaniasi, la scabbia e la puntura di zecca.
Leishmaniasi. È dovuta a protozoi flagellati del genere Leishmania, che vanno incontro ad un ciclo di sviluppo nell’intestino di insetti del genere Phlebotomus in Europa.
Nell’ospite vertebrato la forma amastigote (priva di flagello) si ritrova nelle cellule del sistema reticolo-endoteliale, sotto forma di corpiccioli tondeggianti di 2-3m, che caratteristicamente presentano due nuclei basofili eccentrici, il più piccolo dei quali è il chinetoplasto. L’infezione è di solito trasmessa con la puntura del flebotomo. I vertebrati rappresentano l’ospite abituale e la riserva dell’infestazione: le loro abitudini di vita e il ciclo biologico del flebotomo condizionano la distribuzione della malattia in particolari aree geografiche. L’uomo è di solito un ospite occasionale e può manifestare lesioni sulla cute o viscerali, dovute di solito allo stesso parassita: è però improbabile osservare contemporaneamente una leishmaniasi viscerale e cutanea.
La leishmaniasi cutanea è caratterizzata da una lesione granulomatosa nodulare, che appare sulle parti scoperte, più frequentemente in bambini (Fig. 746).

Fig. 746: Leishmaniasi nodu- lare.

Fig. 748: Leishmaniasi tubercoloide.

Il nodulo ha una consistenza duro-elastica, con una caratteristica zona di rammollimento centrale, che corrisponde a fenomeni necrotici. La zona di rammollimento si evidenzia particolarmente quando si esegue con il cucchiaino un prelievo di un frustolo di tessuto per la ricerca del parassita. La parte centrale tende ad ulcerarsi e a ricoprirsi di una crosta. Dopo molti mesi la lesione tende a regredire con fibrosi: di qui la dizione di "bottone di un anno". La lesione può essere più o meno estesa a formare una placca (Fig. 747); può anche essere poco infiltrata (Fig. 748), di colorito giallo-arancio (leishmaniasi lupoide).

La diagnosi viene di solito sospettata clinicamente in base alla morfologia delle lesioni e alla provenienza dell’ammalato.
La diagnosi clinica è di solito confermata dalla dimostrazione del parassita nelle lesioni; dopo aver prelevato un frustolo di tessuto, lo si striscia su un vetrino portaoggetti, si fissa con alcool metilico e si colora con Giemsa.

Nelle forme granulomatose i parassiti si dimostrano in genere abbastanza facilmente, di solito all’interno di cellule istiocitarie (Fig. 750) oppure liberi nel tessuto interstiziale. Nelle forme paucibacillari può essere utile la ricerca di una reazione cutanea ritardata, in seguito all’iniezione intradermica di leishmanina (Fig. 749), cioè di estratti di leishmania in soluzione fenica. Nell’interpretazione di questa reazione bisogna tener però presente che nelle zone endemiche, ad una certa età, notevole è il numero degli individui sensibilizzati. Si può anche procedere alla coltura di leishmanie da un frustolo di tessuto insemenzato in terreno cuore-cervello addizionato con emazie di coniglio (Fig. 751).

Fig. 750: Tipico aspetto con due nuclei delle Leishmanie intrafago- citarie nello striscio da lesione.

Fig. 751: Forma flagellata della Leishmania in coltura (Brain-heart con sangue defibrinato di coniglio).

Nonostante le lesioni cutanee guariscano spontaneamente, non è possibile predire i tempi di guarigione, per cui di solito si esegue un trattamento locale con iniezioni intralesionali di sali di antimonio (1-2 ml): se il nodulo è di modeste dimensioni basta una sola iniezione intralesionale, per lesioni estese possono essere necessarie più iniezioni per infiltrare tutta la lesione. L’uso intramuscolare di sali di antimonio alla dose di 20 mg/kg/die, non privo di effetti collaterali, deve essere riservato alle forme molto estese, con rischio di cicatrici inestetiche e continuato fino alla guarigione delle lesioni (in genere 10-15 giorni).
Scabbia. È una infestazione dovuta ad una acaro, il Sarcoptes scabiei. La varietà hominis (Fig. 752) è responsabile della scabbia umana e specifico per la cute dell’uomo, è cioè capace di riprodursi soltanto nell’epidermide umana. Esiste un acaro per ogni mammifero, ad esempio l’acaro della scabbia canina, del gatto, ecc., capaci di riprodursi soltanto nell’epidermide di cane, di gatto ecc.: questi acari possono pungere l’uomo, ma non possono riprodursi e quindi persistere nella sua epidermide. Quindi, una volta trattato il cane o il gatto, le lesioni provocate nell’uomo dai loro acari specifici regrediscono spontaneamente.
L’acaro femmina, dopo l’accoppiamento, si scava un cunicolo (Fig. 756, 757) nello strato corneo e vi depone le sue uova: queste in pochi giorni si schiudono e le larve in esse contenute diventano adulte, si accoppiano, dando origine ad un nuovo ciclo.
L’infestazione regredisce solo quando tutti gli elementi adulti e larvali vengono uccisi.
L’acaro della scabbia sopravvive molto poco al di fuori dell’epidermide umana, sicchè il contagio avviene da uomo a uomo, in seguito ad un contatto intimo, di solito dormendo nello stesso letto. Il contagio dipende anche dalla predisposizione ad ammalare e dalla carica di acari.
La predisposizione non dipende da uno stato di immunità specifica, che non esiste, probabilmente perchè l’acaro si mantiene molto in superficie e non arriva a contatto con le strutture immunocompetenti della cute; dipende invece da una predisposizione naturale, diversa da individuo a individuo e che in parte spiega certe strane resistenze nell’ambito di uno stesso nucleo familiare.
La carica di acari è certamente importante, come dimostra il fatto che la cosiddetta scabbia norvegese, in cui la cute è disseminata di cunicoli e quindi pullula di acari, è altamente contagiosa. La carica di acari è anche importante nel determinare il periodo di incubazione della malattia, che varia da pochi giorni ad alcune settimane.
Da un punto di vista epidemiologico non ha importanza nè il sesso, nè l’età del soggetto. Per quanto riguarda quest’ultima, la scabbia si può verificare a partire dalla seconda settimana di vita fino alla morte.
Il prurito è il sintomo soggettivo più importante e quello per cui spesso il soggetto giunge all’osservazione. La caratteristica più importante del prurito scabbioso è il fatto che esso spesso è presente in più membri del nucleo familiare e che insorge a distanza di due-tre settimane nei diversi soggetti dello stesso nucleo: se questa è la regola, certamente è possibile che un solo soggetto resti colpito in un nucleo familiare per molto tempo e questa evenienza si verifica di solito negli individui che dispongono e approfittano di tutte le comodità igieniche.
Si dice di solito che il prurito scabbioso prevalga di notte e si esacerbi nel momento di andare a letto: in realtà questo comportamento è presente in tutte le malattie più pruriginose e in particolare nella dermatite atopica.
Le lesioni della scabbia hanno una caratteristica morfologia e distribuzione. La lesione iniziale e più caratteristica è il cunicolo (Fig. 756), cioè una lesione lineare lunga 4-12 millimetri e larga meno di 1 millimetro: questa lesione è dovuta al percorso intracorneo della femmina del Sarcoptes e alla deposizione delle uova. La vescicola perlacea, isolata o al termine di un cunicolo, si trova invece molto più raramente: questa lesione, che corrisponderebbe alla fine del percorso della femmina, si può evidenziare talvolta in sede palmare, dove il maggiore spessore del corneo ne permette una più lunga persistenza. La vescicola perlacea non va confusa con le pustole palmo-plantari (Fig. 638) che si riscontrano nel primo anno di vita dopo una scabbia curata: le pustole hanno un contenuto torbido e non sono abitate da acari. A prescindere da cunicoli e vescicole perlacee, che possono essere considerate lesioni specifiche della scabbia, ci sono altre lesioni nella malattia, che vanno da papulovescicole di varie dimensioni a lesioni da grattamento di diverso tipo.
Accanto a queste lesioni ci sono anche i granulomi, cioè dei noduli di 5-20 millimetri, di colorito rossastro o rosso-brunastro, di consistenza dura. Questi noduli, caratteristici del bambino, si riscontrano spesso dopo alcune settimane dall’inizio della malattia, non sono abitati da acari e probabilmente rappresentano una reazione da corpo estraneo a materiale esogeno penetrato nel derma con il grattamento. I noduli caratteristicamente vanno incontro a periodica riacutizzazione della flogosi, con temporaneo aumento del prurito e delle loro dimensioni.
Ci sono poi le lesioni eczematose e impetiginizzate, espressione di complicanze dovute al grattamento.
La presenza di cunicoli, vescicole perlacee, papulovescicole, noduli, lesioni eczematose e impetiginizzate conferisce un caratteristico polimorfismo alle manifestazioni cliniche della scabbia.
Accanto a questo polimorfismo, ciò che fa sospettare a colpo d’occhio la diagnosi di scabbia è la distribuzione delle lesioni. La distribuzione delle lesioni è talmente tipica che va ricordata nei dettagli: spazi interdigitali delle mani, margine ulnare delle mani, superficie volare degli avambracci, superficie estensoria dei gomiti, pilastri anteriori delle ascelle, genitali, solchi sottoglutei, superficie plantare nei bambini. La testa non è mai colpita, se si escludono i primi mesi di vita. I genitali primari e secondari sono ancor più spesso interessati negli adolescenti ed adulti. Bisogna anche ricordare che la superficie ulnare della mano è raramente interessata da altre dermatiti e assume il maggiore valore diagnostico. Non sappiamo con certezza che cosa determini questa distribuzione così tipica, anche se qualcuno ha avanzato l’ipotesi che siano elettive le sedi meno facilmente grattabili.
La diagnosi differenziale della scabbia si fa da tutte le dermatiti pruriginose e in particolare dalla dermatite atopica (DA): la storia familiare nella DA può essere positiva, ma è difficile che due soggetti dello stesso gruppo abbiano cominciato a grattarsi a distanza di 15 giorni uno dall’altro. L’insorgenza della scabbia è più brusca. Le sedi elettive della DA sono diverse, le lesioni della DA sono meno polimorfe e mancano sempre dei noduli grossolani. Se si riesce a identificare i cunicoli, la diagnosi è ancora più semplice. Nei casi dubbi la ricerca a fresco del parassita può essere dirimente.
La terapia si fonda su alcuni principi fondamentali che bisogna conoscere e rispettare, prima della scelta dell’acaricida. La scabbia non dà immunità e può quindi recidivare più volte: questo ha come corollario che tutti i soggetti con sospetta scabbia appartenenti allo stesso nucleo familiare devono essere curati contemporaneamente. La terapia acaricida deve essere ripetuta a distanza di 5-7 giorni dalla prima frizione per essere sicuri di eliminare gli acari usciti dalle uova dischiusesi dopo il primo trattamento. Il trattamento deve essere eseguito su tutto il corpo, ad eccezione della testa, dopo aver fatto un bagno caldo che maceri gli strati più superficiali del corneo ed esponga i parassiti all’azione diretta dell’acaricida. Il trattamento è di per sé irritante e causa di prurito.
In pratica dopo un bagno caldo, si friziona l’acaricida con garza su tutto l’ambito cutaneo, insistendo di più sulle sedi elettive e su quelle più interessate dalle lesioni. La frizione va ripetuta altre 2-4 volte a distanza di 12-36 ore. Al di sotto dell’anno sarà bene non ripetere le frizioni con un intervallo inferiore alle 24 ore. Come acaricida si può usare il benzoato di benzile al 25% (15-20% al di sotto dell’anno di vita) in olio di vaselina (agitare sempre prima dell’uso) oppure uno dei tanti preparati attualmente in uso. Restiamo in attesa dell’ivermectin "per os", non ancora in commercio per uso umano.

E. Bonifazi