paradisi

Eur. J. Pediat. Dermatol. Indice vol. 9, 1999
9, 101-4, 1999

La consulenza psicologica per i pazienti dermatologici pediatrici:
quali indicatori osservare?

Andreoli E., Foglio Bonda P.G., Mozzetta A., Paradisi M.*
Servizio di Psicologia Clinica e Psicoterapia Psicosomatica
*VII Div. Dermatologia Pediatrica
Istituto Dermopatico dell'Immacolata, IRCCS, Roma

Riassunto Numerosi studi e ricerche dimostrano quanto siano interdipendenti, soprattutto durante il periodo dello sviluppo infantile e adolescenziale, la salute fisica da quella psichica e viceversa. In ogni caso, il disagio che provano il bambino e l’adolescente con dermopatie, a livello di percezione della propria realtà, è del tutto particolare e riveste un’alta significatività. Per questo è indispensabile valutare, nei casi di malattie dermatologiche durante l’infanzia e l’adolescenza, la presenza di quegli indicatori che segnalano la possibilità che esista una componente psicologica, che può aver influenzato il presentarsi e/o il mantenersi della patologia o che è una sua conseguenza più o meno diretta. Presentiamo un elenco di tali atteggiamenti e/o condotte che sembrano essere i più significativi per orientare il dermatologo a richiedere una consulenza psicologica.

Parole chiave Malattie dermatologiche, psicosomatica, problemi psicologici, consulenza psicologica.

Numerosi studi e ricerche dimostrano quanto siano interdipendenti, in ogni momento della vita, ma soprattutto durante il periodo dello sviluppo infantile e adolescenziale, la salute fisica da quella psichica e viceversa (1, 2).
Possiamo rilevare la presenza di una componente psicologica nelle malattie dermatologiche, quando una situazione di disagio psicologico contribuisce al manifestarsi della dermopatia (disturbi psicosomatici); oppure quando la malattia dermatologica influenza negativamente l’aspetto psicologico (disturbi somatopsichici) (3, 4).
In ogni caso, il disagio che provano il bambino e l’adolescente con malattie dermatologiche a livello di percezione della propria realtà è del tutto particolare e, a partire dalla patologia fisica, determina vissuti disforici che, anche se non sono sempre necessariamente "gravi", in genere rivestono un’alta significatività. Per questo è indispensabile valutare, nei casi delle dermopatie infantili e adolescenziali, come ad esempio l’alopecia areata, la vitiligine, la dermatite atopica, l’orticaria o l’acne, la presenza di quegli indicatori che segnalano la possibilità che esista una componente problematica di tipo psicologico, che può aver influenzato il presentarsi e/o il mantenersi della malattia o che è una sua conseguenza più o meno diretta (5).
Questo per far sì che l’esperienza di malattia non influenzi negativamente, attraverso questi elementi problematici di tipo psicologico e/o relazionale, il decorso stesso della dermopatia e, soprattutto, lo sviluppo globale del soggetto. Dunque, quando il piccolo dermopaziente mostra vissuti e/o condotte negative relative a eventi o a dinamiche personali, familiari, interpersonali, scolastiche o ambientali, è necessario cercare di comprendere cosa si può fare per gestire nella maniera migliore la dermopatia, non solo dal punto di vista medico ma anche da quello dei suoi cofattori e/o conseguenze di tipo psicosociale (6).
Tale indagine non è però compito specifico del dermatologo che, in conseguenza, quando ne ravvisa la necessità, chiede la consulenza dello psicologo.
Per decidere relativamente all’utilità di questa collaborazione, il dermatologo può osservare, durante la visita, se si rilevano nel piccolo dermopaziente e/o nell’ambito della sua relazione con i genitori, uno o più elementi specifici relativi a condotte e/o atteggiamenti e/o dinamiche conflittuali, la cui presenza può far ipotizzare in lui l’esistenza di un particolare disagio psichico e, in conseguenza, l’utilità di una consulenza psicologica (7).
Riportiamo una sintesi di quelli che ci sembrano essere gli indicatori più significativi da osservare per valutare l’opportunità di una consulenza psicologica, suddividendoli in cinque gruppi.

1- La presenza di "comportamenti estremi", non solo negativi ma anche positivi. È infatti importante osservare con attenzione non solo quei bambini la cui condotta viene in genere definita come "insopportabile", "terribile", ma anche quelli che vengono descritti come "perfetti", o che "non danno mai problemi". Infatti, come i primi possono manifestare le loro difficoltà attraverso condotte inadeguate e problematiche, così questi ultimi possono celare il loro disagio psicologico iper-adeguandosi alle richieste, reali o presunte, del proprio ambiente o sfuggendo le situazioni potenzialmente stressanti e quindi ansiogene. Tra i "comportamenti estremi" vogliamo segnalare in particolare la presenza di: * atteggiamenti di rinuncia ai propri desideri e bisogni e/o all’espressione della propria emotività ed energie pulsionali, determinati dal voler realizzare le condotte che si ritiene assicurino l’affetto, la considerazione e l’apprezzamento degli altri, soprattutto di quelli significativi; * atteggiamenti esagerati e sistematici di opposizionismo e/o di aggressività, indirizzati verso se stesso e/o verso gli altri (includiamo tra questi le condotte di tipo autolesionistico come, ad esempio, grattarsi fino a ferirsi; tirarsi le sopracciglia o i peli; mangiarsi le unghie e/o la pelle intorno ad esse fino a farla sanguinare; ecc.); * condotte di dedizione eccessiva e rigida agli impegni scolastici, al di là di quelli che possono essere gli effettivi risultati che, nella maggior parte dei casi, sono almeno sufficienti o anche buoni ma, considerando le capacità e soprattutto l’impegno di questi soggetti, risultano comunque inferiori alle loro potenzialità; * un manifesto disinteresse per i rapporti interpersonali o un eccessivo e costante bisogno di interazione, come mezzo per evitare sia le esperienze che il soggetto ipotizza come potenzialmente ansiogene o problematiche, sia lo sforzo per esprimere le proprie potenzialità.

2- L’esistenza di un evento stressante specifico o di una situazione prolungata di stress diffuso.
È da ricordare a questo proposito, che possiamo parlare di stress in quei casi in cui si produce nel soggetto la sensazione di essere "sotto pressione" come conseguenza della presenza di qualche realtà (personale, interpersonale o socio-ambientale) che determina in lui una "reazione di allerta" e il mettersi in moto di tutte le sue capacità (fisiche e psicologiche) per affrontarla.
Lo stress può essere originato non soltanto da eventi o situazioni negativi, ma anche positivi (ad esempio, vincere una gara può costituire un fattore di stress in quanto il bambino non sa se riuscirà a mantenere in futuro gli stessi risultati).
Il periodo di tempo (finestra temporale) considerato per poter ipotizzare che esista un collegamento tra evento o situazione stressante e malattia dermatologica, non si estende oltre i sei mesi precedenti il primo manifestarsi della dermopatia.
È indispensabile ricordare che non sempre ciò che viene vissuto soggettivamente come stressante dal bambino, è rilevabile come tale anche dall’adulto. Questo a volte rende particolarmente difficile per i genitori individuare il motivo del disagio del figlio (ad esempio, la separazione dei genitori di un compagno a cui il bambino non appare particolarmente legato, può comunque costituire un evento particolarmente stressante in quanto gli fa temere che questo possa succedere anche a lui).

3- Una manifesta incoerenza tra le caratteristiche di sviluppo del soggetto con quelle tipiche della sua età (il bambino è "troppo avanti", ritorna a comportamenti precedenti già da tempo superati, non progredisce o manifesta chiare difficoltà).
Questo nei differenti ambiti della sua realtà, fondamentalmente in quelli: * dell’autonomia personale (ad esempio condotte incoerenti, sia per difetto che per eccesso, con la propria età cronologica, relativamente al vestirsi, lavarsi, gestirsi nelle attività quotidiane, ...); * del sonno (ad esempio, difficoltà ad addormentarsi; necessità di avere qualcuno vicino nel momento di andare a letto; paura di dormire da solo; risvegli frequenti; incubi; sonnolenza costante; ecc.); * dell’alimentazione (ad esempio, richiesta di essere imboccato; continuare ad usare o tornare all’uso del biberon; appetito molto scarso o eccessivo; assoluto rifiuto o richiesta esclusiva di alcuni alimenti; aerofagia, eruttazioni, nausee o vomito; ecc.); * del controllo sfinterico che risulta inadeguato, sia per mancata acquisizione, che per il ripresentarsi di condotte, già superate, di enuresi (notturna o diurna) o di encopresi (notturna o diurna), o per la richiesta del bambino di mantenere o di usare di nuovo il pannolino (a volte possono anche presentarsi condotte ossessive o opposizionistiche nelle modalità di controllo degli sfinteri -ad esempio, rifiuto ad andare in bagno; comportamenti ritualistici o chiaramente e sistematicamente difformi con le norme di buona educazione-); * dello sviluppo motorio (riferito agli aspetti della coordinazione; del controllo dei movimenti; ...); * della comunicazione verbale (a livello di articolazione delle parole; di proprietà di linguaggio; di povertà e limitazione, di monotematismo o di eccessiva ricchezza dei contenuti; ...); * dell’acquisizione di specifiche competenze (come ad esempio la capacità di scrittura, lettura e calcolo); * degli interessi e/o delle condotte sessuali, in cui si manifestano comportamenti decisamente inadeguati all’età (ad esempio, domande, letture, ecc., riferite a questi argomenti; comportamenti autoerotici eccessivi e compulsivi; atteggiamenti chiaramente seduttivi; esperienze sessuali precoci, totalmente incontrollate o promiscue e così via).

4- La presenza di notevoli problemi nell’ambito relazionale e /o scolastico: * nei rapporti interpersonali con i genitori, i fratelli, gli insegnanti ed altre persone significative, che risultano fortemente inadeguati o problematici (ad esempio, per manifesta e sistematica freddezza emotiva; bisogno eccessivo di protezione e di sostegno affettivo o concreto; esagerata dipendenza o autonomia; richieste chiaramente inadeguate all’età; condotte eccessive di rivalità fraterna o di attaccamento ai fratelli; ecc.); * nelle interazioni con i coetanei (ad esempio, totale disinteresse o esagerato bisogno di stare con gli altri; interesse eccessivo per la televisione, il computer, i video-giochi, le attività scolastiche, lo sport, la lettura, tale da condizionare condotte di isolamento; ecc.); * nell’adattamento sociale (ad esempio, incapacità di comprendere le norme sociali e/o rifiuto a seguirle; manifesta rigidità nell’accettazione delle regole; tendenza ad appropriarsi delle cose degli altri; bugie sistematiche; ecc.); * nell’apprendimento e rendimento scolastico, che risultano chiaramente ridotti (rispetto alle potenzialità del soggetto) e che possono accompagnarsi a manifestazioni comportamentali (ad esempio, pianto incontrollato; paura e/o rifiuto ad andare a scuola; atteggiamento totalmente passivo e di non partecipazione alle attività scolastiche; ecc.) e/o somatiche (ad esempio, mal di testa o di stomaco; vertigini; vomito; ecc.) che costituiscono espressioni di disagio in relazione all’ambiente scolastico, purché si possa escludere con certezza una eziologia organica.

5- L’evidenziarsi di atteggiamenti e/o di vissuti inadeguati rispetto alla malattia dermatologica quali: * la negazione o l’eccessiva accentuazione del significato che essa può avere (ad esempio, sostenere che il fatto di non avere capelli non costituisce nessun problema, anche se si è una giovane adolescente; o al contrario, non voler uscire più di casa a motivo dell’acne, quando questa è estremamente limitata); * i sensi di colpa riferiti al manifestarsi, al mantenersi e/o alle conseguenze della malattia dermatologica (ad esempio, rimproverarsi per il tempo, la fatica ed il denaro che i genitori impiegano per portarlo alle visite specialistiche; percepire come una propria manchevolezza il fatto di vederli preoccupati, dispiaciuti per lui; o in imbarazzo con gli altri per la sua patologia; ...); * l’attribuzione alla patologia di un significato o valore particolare, in quanto sente una specifica responsabilità personale riferita all’eventuale presenza di condotte e/o di dinamiche personali e/o familiari inadeguate che cerca, in modo non consapevole, di risolvere focalizzando l’interesse di tutti sulla sua malattia dermatologica (ad esempio, per giustificare le proprie difficoltà scolastiche; oppure per cercare di appianare quelle relazionali dei genitori; ...).

Crediamo che la considerazione di questi indicatori può essere utile al dermatologo per valutare in modo globale la situazione del bambino o dell’adolescente, così da potersi orientare all’invio del piccolo paziente allo psicologo per una consulenza.
Riportiamo un semplice schema (Schema 1) in cui sono sintetizzati i cinque gruppi in cui abbiamo suddiviso gli specifici indicatori, con a fianco lo spazio per poterne segnalare la presenza man mano che vengono individuati durante la visita dermatologica, così da poter valutare poi con maggiore facilità la convenienza o meno di richiedere una consulenza psicologica.
Riuscire a valutare con sufficiente accuratezza l’opportunità di una consulenza psicologica ci sembra infatti di particolare importanza, in quanto permette di offrire al giovane dermopaziente tutti gli interventi specialistici che possono concorrere a stimolare in lui una risposta migliore alla terapia dermatologica e, allo stesso tempo, evita uno screening psicologico di tutti i pazienti che, oltre a richiedere un impiego notevole di tempo e di energie, spesso risulterebbe inutile e, in alcuni casi, persino controproducente o negativo per il paziente e/o i suoi genitori.

Corrispondenza a: Dott. E. Andreoli
Servizio di Psicologia Clinica e Psicoterapia Psicosomatica
Ististuto Dermopatico dell'Immacolata - IRCCS
Via dei Monti di Creta - Roma

Bibliografia

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