MASTOCITOSI.
Le proliferazioni cellulari della
cute, soprattutto quelle maligne, sono rare nel bambino
rispetto all’adulto, ma si concentrano nei primi
mesi di vita (Fig. 790), tanto che, secondo alcuni Autori
(25), qualsiasi tumefazione del periodo neonatale di non
certa diagnosi deve far pensare ad una neoplasia.
Caratteristicamente
queste proliferazioni hanno uno spettro clinico molto
variabile, da un’unica lesione della cute
all’interessamento generalizzato della cute, fino
all’interessamento multisistemico; anche la loro
prognosi è quindi molto diversa, andando dalla
guarigione spontanea all’exitus. La tendenza alla
guarigione spontanea è molto maggiore a quest’età
della vita e non dipende dal tipo cellulare coinvolto,
osservandosi praticamente in tutte le proliferazioni
cutanee perinatali, sia benigne, che maligne,
dall’angioma al mastocitoma, allo xantogranuloma
giovanile, alla miofibromatosi, all’istiocitosi a
cellule di Langerhans, al neuroblastoma.
Mastocitosi
Etimologia. Il termine mastocitosi viene (13) dal
tedesco "mästung" (alimentare in eccesso) e
deriva da un’osservazione di Ehrlich (7) sulla
colorazione metacromatica (Fig. 792) con i colori di
anilina delle cellule coinvolte in questa malattia, da
lui interpretata come risultato di un’eccessiva
assunzione di colorante: di qui il nome di
"mastzellen" da lui attribuito a queste
cellule. La mastcellula o mastocito (Fig. 793) è una
cellula imparentata con la serie mieloide e deriva da una
cellula midollare staminale totipotente che esprime
l’antigene CD34 (18).
Definizione. Il termine mastocitosi indica la
proliferazione di mastociti nella cute e/o in altri
organi; si usa il termine di mastocitoma per indicare un
nodulo unico, di solito della cute, costituito da
mastociti. Come al solito, tra mastocitosi e mastocitoma
isolato esistono tutti i gradi di passaggio. Il termine
di mastocitosi sistemica è di solito usato per indicare
la proliferazione di mastociti in più di un organo;
secondo altri (14) si dovrebbe applicare anche ai casi in
cui la proliferazione di mastociti viene dimostrata in un
solo organo, ma esistono segni clinici a carico di altri
organi o elevati livelli plasmatici di prodotti di
derivazione mastocitaria; secondo altri si dovrebbe
applicare ai casi in cui viene dimostrata la presenza di
mastociti nel midollo osseo (35).
Eziopatogenesi. Pur essendo stati descritti numerosi casi
familiari (34), questi rappresentano sempre una
minoranza. Nella nostra serie di 255 casi, 7 famiglie
presentavano più di un caso, 2 figli e la madre (Fig.
791) in due casi, 1 fratello in due casi, il padre o la
madre in due casi, 1 cugino di primo grado in un caso.
Nei casi familiari non è stato comunque identificato il
meccanismo di trasmissione. Non c’è una differenza
significativa tra i due sessi nella maggior parte delle
casistiche: in una nostra serie di 104 casi (2) i maschi
erano 55 e le femmine 49, mentre in una nostra casistica
più recente e più ampia di 255 casi i maschi sono 150 e
le femmine 95, con un rapporto di 3/2 a favore dei
maschi.
Come per altre proliferazioni cellulari si discute se la
mastocitosi sia un processo neoplastico o
un’iperplasia reattiva (19). Per quest’ultima
ipotesi depone il dato clinico del decorso benigno,
autorisolutivo nella stragrande maggioranza dei casi di
mastocitosi, soprattutto quelli che iniziano nei primi
mesi di vita. C’è anche un dato biologico che parla
a favore di questa ipotesi, cioè l’identificazione
di di un fattore di crescita per i mastociti, chiamato
MGF (Mastcell Growth Factor) o SCF (Stem Cell Factor) o
KL (c-Kit Ligand). Questo fattore si lega ad un recettore
presente non solo su mastociti, ma anche su melanociti e
altre cellule staminali e ne stimola la proliferazione e
l’attività: un’alterazione di questo
meccanismo potrebbe spiegare sia l’iperplasia
mastocitaria responsabile della mastocitosi, che
l’iperplasia e iperfunzione melanocitaria, con
conseguente accumulo di melanina nei cheratinociti, a sua
volta responsabile dell’iperpigmentazione melanica
delle chiazze mastocitarie.
A sostegno della natura neoplastica delle mastocitosi sta
invece il fatto, recentemente sottolineato nel Meeting di
Vienna sulle Mastocitosi (36) che la maggior parte, se
non tutti i casi di mastocitosi, rappresentano una
proliferazione monoclonale. A favore della natura
monoclonale delle mastocitosi parla la dimostrazione nei
pazienti con mastocitosi di alterazioni cromosomiche,
come trisomia 8 e 9 (22, 42) e soprattutto di mutazioni
puntiformi somatiche del c-Kit. L’importanza di
queste mutazioni sta nel fatto che esse sono in grado di
attivare la proliferazione mastocitaria indipendentemente
dalla presenza del ligando MGF.
Inoltre le mutazioni riscontrate sono diverse nella
mastocitosi sistemica (20, 28, 31, 41) e nella leucemia
mastocitaria (9). Ma è ancor più interessante la
dimostrazione che queste mutazioni sono assenti nei
bambini (3) con mastocitosi autorisolutiva, in cui è
invece presente (24) un’altra mutazione (Gly-839
-> Lys).
Quindi in tutti i casi di mastocitosi sarebbero presenti
delle mutazioni, indice di monoclonalità e quindi di
processo neoplastico, e la benignità della forma
infantile non sarebbe legata ad una diversa patogenesi,
ma esclusivamente all’età del soggetto.
Istopatologia. I mastociti si trovano nel derma, mentre
eccezionale è la loro presenza nell’epidermide,
anche se alcuni Autori (11) li hanno trovati in questa
sede in molte dermatosi, soprattutto quando
un’iperplasia epidermica si associa ad una flogosi
cronica del derma. Secondo gli stessi Autori, è invece
eccezionale rinvenire mastociti nell’epidermide in
corso di mastocitosi cutanea.
Nella cute normale la maggior parte dei mastociti sono
reperibili nel derma papillare e intorno agli annessi.
Questa localizzazione rispecchia la distribuzione della
rete capillare dermica; in effetti i mastociti tendono a
disporsi in sede pericapillare.
Le modalità e i tempi di fissazione e di colorazione
influenzano significativamente il numero di mastociti
osservabili nel derma, quasi a far sospettare
l’esistenza di popolazioni mastocitarie diverse. Si
è visto che i mastociti cutanei differiscono da quelli
polmonari per il loro contenuto in chimasi: mentre,
cioè, i mastociti cutanei, alla pari di quelli
intestinali contengono, oltre alla triptasi, anche la
chimasi -mastociti TC-, i mastociti polmonari contengono
solo la triptasi -mastociti T- (33).
Se si usa la colorazione di Leder con cloroacetato
esterasi (40), i mastociti appaiono rosso-brillanti con
nucleo blu nerastro contro un fondo giallo pallido. I
mastociti della mastocitosi maligna (40) si colorano con
questa reazione, mentre non si colorano
metacromaticamente con il blu di toluidina.
I mastociti hanno una caratteristica affinità per una
proteina del bianco d’uovo, l’avidina (4), e
questo legame non è influenzato dai metodi di
fissazione.
La diagnosi istopatologica è semplice nel mastocitoma
isolato e nella mastocitosi cutanea diffusa, in cui nel
derma è presente un infiltrato composto quasi
esclusivamente di mastociti. Invece nella mastocitosi
maculosa il contenuto di mastociti nella cute lesa può
essere solo 4-6 volte superiore a quello della cute non
lesa. Per di più è stato dimostrato che la cute non
lesa di soggetti con mastocitosi ha un contenuto di
mastociti leggermente superiore a quello della cute di
soggetti di controllo (40).
Il colorito scuro delle lesioni è dovuto ad una
aumentata quantità di melanina negli strati più bassi
dell’epidermide, probabilmente dovuta alla presenza
del recettore per il c-Kit ligando anche sui melanociti.
Clinica. La lesione elementare
della mastocitosi è polimorfa. La presenza di mastociti
nella cute può non essere evidente da un punto di vista
clinico, se non nel momento della loro degranulazione.
Può succedere infatti, sia pure raramente, che la
mastocitosi si presenti con un prurito generalizzato
senza evidenti lesioni stabili della cute, ma soltanto
con un quadro a tipo orticaria dermografica, più o meno
imponente (Fig.
806). Quest’ultimo
aspetto può verificarsi quando i mastociti infiltrano
diffusamente la cute, come nella mastocitosi cutanea
diffusa. Più spesso sono presenti macule, maculo-papule
o noduli di colorito variabile, di solito marrone, talora
ardesia o giallastro.
I sintomi e segni clinici della mastocitosi sono legati
alla degranulazione dei mastociti, comunque indotta, che
si accompagna a liberazione di istamina e di altre
sostanze attive della flogosi come proteoglicani,
proteasi neutre, idrolasi acide, mediatori lipidici -come
platelet activating factor e prostaglandina D2- e
citochine -come tumor necrosis factor-alfa e
interleuchine- (23).
A questo meccanismo si possono ricondurre il prurito,
l’arrossamento e l’edema fino alla formazione
di bolle dalle singole lesioni, le crisi di arrossamento
del volto e il segno di Darier.
Il prurito è in genere meno evidente
nei bambini rispetto all’adulto. Esso è di solito
accessuale e raramente esige una terapia sedativa. Come
abbiamo detto, il prurito può essere l’unico segno
di una mastocitosi.
L’orticazione delle singole lesioni
è caratteristica della mastocitosi. Una lesione di
colorito brunastro si arrossa e rigonfia perdendo le sue
caratteristiche cromatiche preesistenti e diventa simile
ad un pomfo orticarioso (Fig. 796, 800, 801).
Questa metamorfosi
può essere apparentemente spontanea oppure verificarsi
in seguito alla confricazione di oggetti di abbigliamento
o al traumatismo di una lesione, oppure per il
riscaldamento della cute, ad esempio durante il bagno.
Quando il prurito e l’orticazione dopo 20-30 minuti
regrediscono, ricompare la lesione ipercromica di base.
Nella maggior parte dei casi infantili l’orticazione
delle lesioni tende a diventare meno evidente con il
passare degli anni.
Il segno di Darier è l’orticazione
indotta artificialmente dal medico che strofina una
lesione di mastocitosi. Il segno di Darier è
patognomonico della mastocitosi cutanea, anche se
raramente è stato trovato in altre dermatosi, come lo
xantogranuloma giovanile (29). Anche la scabbia nodulare
nella nostra esperienza può presentare un segno di
Darier leggermente positivo. Comunque il segno di Darier
va valutato da un dermatologo esperto, specie nei casi di
mastocitosi maculosa e nei soggetti con orticaria
dermografica. In questi casi è utile scegliere una zona
in cui siano presenti due lesioni di aspetto simile,
vicine ma non tanto che la strofinazione dell’una
possa far sentire il suo effetto anche sull’altra.
Si strofina allora una delle due lesioni con il
polpastrello dell’indice per 5-6 volte e dopo 2-5
minuti si comparano tra di loro la lesione strofinata e
quella non toccata. È utile anche controllare la
reazione allo strofinio della cute sana, specie quando
non ci sono lesioni simili, vicine tra di loro.
La flogosi legata alla liberazione locale di istamina
può essere talmente violenta da portare alla formazione
di una bolla.
Le lesioni bollose sono eccezionali
nell’adulto, mentre si riscontrano con una certa
frequenza nel bambino, specie nei primi due anni di vita.
Può succedere talora che una lesione di mastocitosi, ad
esempio di un mastocitoma isolato, possa presentare delle
crisi bollose (Fig. 797)
più o meno numerose
nel primo anno di vita, poi delle crisi di orticazione
(Fig. 798) sempre meno imponenti negli anni successivi,
fino a scomparire spontaneamente (Fig. 799).
Le lesioni bollose
sono più frequenti nel mastocitoma isolato (30 casi su
117 nella nostra casistica) che nell’orticaria
pigmentosa (11 casi su 138). In 18 dei 30 bambini con
mastocitoma isolato bolloso la formazione locale della
bolla si associa a crisi di arrossamento a distanza del
volto.
Le crisi di arrossamento sono un altro
segno caratteristico della mastocitosi. Interessano in
genere il volto (Fig. 794) e la parte alta del tronco
fino alla cintura, iniziano bruscamente, durano 10-30
minuti e regrediscono spontaneamente.
Sono di solito
apparentemente spontanee ma talora sono chiaramente in
rapporto con uno stimolo esogeno o endogeno in grado di
indurre una degranulazione dei mastociti. Nella nostra
casistica le crisi di arrossamento sono più frequenti
nel mastocitoma isolato, specie durante la sua fase
bollosa, che non nell’orticaria pigmentosa. Nella
maggior parte dei casi infantili le crisi di arrossamento
sono più frequenti nel primo anno di vita, per diventare
meno frequenti nel secondo, terzo anno e poi scomparire.
Oltre a questi sintomi e segni frequenti bisogna
ricordare che, sia pure raramente, le forme più gravi di
mastocitosi possono accompagnarsi a fenomeni
anafilattici. Questi possono intervenire
nell’adulto, in seguito a punture di imenotteri in
soggetti che, oltre ad essere ad essi sensibilizzanti,
hanno anche una mastocitosi (30) oppure durante anestesia
(37). Ma anche nel bambino possono aversi manifestazioni
anafilattiche, ad esempio crisi apneiche, nella
mastocitosi sistemica (1, 27).
Un aggravamento della mastocitosi con formazione di bolle
può conseguire a farmaci istaminoliberatori (5). Nella
nostra casistica abbiamo avuto soltanto un caso di shock
in un bambino con mastocitosi papulosa che per errore
aveva fatto terapia antistaminica continua per oltre un
anno, sospendola bruscamente in corso di un episodio
influenzale. Nessun bambino nella nostra casistica ha
riferito crisi istaminergiche dopo assunzione di alimenti
o farmaci istaminoliberatori.
Evoluzione
e prognosi. L’età
d’inizio della mastocitosi cutanea si pone nei primi
anni di vita. Infatti 181 dei nostri 225 casi iniziano
nei primi 6 mesi di vita e ben 211 su 225 nei primi due
anni (Tab. 1).
Questo comportamento è ancora più evidente per il
mastocitoma, la cui età d’inizio è più precoce
rispetto alle altre forme di mastocitosi.
L’eruzione di elementi successivi continua per 3-18
mesi; quindi si assiste ad una lenta, progressiva
involuzione delle lesioni che si completa in 5-10 anni.
È praticamente impossibile precisare la percentuale di
mastocitosi che regrediscono completamente e i tempi
della regressione perchè, come per l’emangioma, il
processo è estremamente lento. Può ad esempio succedere
che dopo 5 anni in cui non si era verificata alcuna crisi
di arrossamento localizzato, in seguito ad uno
sfregamento particolarmente intenso, torni ad arrossarsi
la sede del mastocitoma, che era diventato praticamente
invisibile, ridotto ad un modestissimo alone ipercromico.
Quindi i tempi di regressione non possono essere
indicativi della prognosi: quello che conta è
l’inizio della fase regressiva, segnata dal
progressivo rarefarsi delle crisi di flogosi locale e
generale. Quando inizia, questo evento non si arresta
più e si conclude prima o poi con la scomparsa delle
lesioni o con modesti esiti ipercromici o atrofici o con
una modesta accentuazione del disegno cutaneo a solchi e
rilievi.
È quindi l’inizio della fase regressiva che bisogna
cogliere, in genere verso la fine del secondo anno di
vita. Se a 5 anni di vita non è ancora iniziato il
processo di regressione, è probabile che la mastocitosi
persista o si aggravi con il passare degli anni.
Il comportamento del mastocitoma è leggermente diverso
da quello della mastocitosi; il mastocitoma è quasi
sempre presente alla nascita e regredisce più
velocemente della mastocitosi ad elementi multipli.
Quadri
clinici. Vengono
individuati in base al tipo e numero di lesioni cutanee,
alla presenza di sintomi e segni a carico di altri organi
e all’evoluzione della malattia.
I quadri più frequenti nel bambino sono il mastocitoma
isolato, l’orticaria pigmentosa e la mastocitosi
cutanea diffusa. La telangectasia macularis eruptiva
perstans è un quadro rinvenibile solo nell’adulto,
come anche la mastocitosi sistemica e la mastocitosi
maligna. Nella nostra casistica, su 255 casi di
mastocitosi cutanea infantile abbiamo osservato 132 casi
di orticaria pigmentosa, 117 di mastocitoma isolato e 6
di mastocitosi cutanea diffusa.
Mastocitoma
isolato. È più
frequente nel bambino rispetto all’adulto; nella
nostra casistica è presente nel 46% dei casi, nel 5% in
altre che includono l’adulto (4).
In 4 casi su 117 sono stati osservati due mastocitomi e
in 1 caso ne sono stati osservati 3; i mastocitomi
multipli non compaiono in genere simultaneamente.
Nella nostra casistica il mastocitoma è localizzato sul
tronco in 37 casi, agli arti inferiori in 28, alla testa
e collo in 25 e agli arti superiori in 17.
Da un punto di vista morfologico il mastocitoma si
presenta in fase di stato come una placca più o meno
infiltrata o come una macula, tondeggiante, ovalare o
allungata (Fig. 800), in genere di colorito marrone.
Dopo lo sfregamento
il mastocitoma aumenta di volume e consistenza e perde il
suo colorito marrone per trasformarsi in un pomfo (Fig.
796, 798) o in una bolla (Fig. 797) piena di liquido.
L’orticazione fino alla formazione di bolle e le
crisi di arrossamento sono più frequenti nel mastocitoma
isolato, rispetto all’orticaria pigmentosa; come
quest’ultima forma, anche il mastocitoma isolato
regredisce spontaneamente in anni.
Mastocitosi maculo-papulosa o orticaria pigmentosa. È la forma più frequente di mastocitosi
cutanea, nella nostra casistica presente in 132 casi su
255 casi.
Il diametro delle lesioni varia molto nei diversi
soggetti, ma i bambini tendono ad avere lesioni più
estese dell’adulto. Le crisi di arrossamento sono
meno frequenti che nel mastocitoma isolato e si osservano
in circa il 17% dei casi. Nell’8% dei nostri casi si
sono osservate lesioni bollose transitorie, specie nei
primi 2 anni di vita. Questa forma di mastocitosi con
bolle (Fig. 804) va differenziata dalla più rara forma
diffusa bollosa (Fig. 805).
Durante il periodo
estivo si osserva in genere un caratteristico
miglioramento.
Abbiamo osservato 6 casi su 138 (4% circa) di mastocitosi
persistente, cioè, secondo quanto già detto, di
mastocitosi in cui non si osserva entro i 5 anni
dall’inizio una tendenza al progressivo
miglioramento. In tre casi l’inizio si poneva dopo
il secondo anno di vita, ma negli altri tre casi
l’inizio si poneva nei primi sei mesi di vita, come
nella maggioranza degli altri casi. Anche la morfologia
delle lesioni non è dirimente, perchè in tre casi le
lesioni erano più piccole e di diametro piuttosto
uniforme (Fig. 807), similmente alla forma più comune
dell’adulto (Fig. 808), ma negli altri casi la
morfologia era
quella classica dell’orticaria pigmentosa. In un
caso si trattava di un adolescente che aveva una sorella
e una madre, anch’esse affette da mastocitosi.
In alcuni casi, peraltro rari, le lesioni papulose hanno
una sfumatura giallastra, per cui si parla di mastocitosi
xantelasmoidea.
La mastocitosi
cutanea diffusa si
può osservare nel bambino come nell’adulto; è
presente nella nostra casistica in 6 su 255 bambini.
Incomincia in genere precocemente (10), di solito nel
primo mese di vita. L’infiltrazione diffusa della
cute da parte dei mastociti le fa assumere un aspetto
simil-cuoio (Fig. 805), che inizialmente può non essere
clinicamente evidente.
Un’altra presentazione della mastocitosi diffusa
può essere quella di una grave orticaria dermografica
(Fig. 806).
Nel bambino la prima
manifestazione di una mastocitosi cutanea diffusa può
essere un’eruzione bollosa di difficile
interpretazione (Fig. 805). Le bolle non si
impetiginizzano facilmente e guariscono rapidamente senza
complicanze. Le bolle insorgono su una cute
apparentemente indenne o comunque senza evidenti lesioni
papulo-nodulari distinte, a differenza della più comune
forma di mastocitosi con bolle in cui le bolle insorgono
su preesistenti lesioni papulose o nodulari.
La mastocitosi bollosa è la più severa delle forme
infantili, potendosi accompagnare a complicanze quali
emorragie gastro-intestinali e shock (10). Comunque la
prognosi a lungo termine è buona anche in questi casi,
osservandosi in genere una minore intensità della
sintomatologia con il passare degli anni e la tendenza
alla regressione spontanea.
Non abbiamo mai osservato nel bambino casi di
telangectasia macularis eruptiva perstans, forma
caratteristica dell’adulto.
Né abbiamo mai osservato casi di mastocitosi
sistemica nei nostri
bambini. Questa forma sembra essere infatti
caratteristica dell’adulto (Fig. 809), come conferma
un recente lavoro su 26 casi (6): in questo studio
l’età media dei pazienti è di 32 anni.
Tuttavia
l’interessamento di altri organi è in rapporto
anche agli sforzi che si fanno per metterlo in evidenza.
Nel lavoro di Webb et Al. (38) gli esami di laboratorio
rivelano un interessamento sistemico in quasi la metà
(14 su 30) di pazienti adulti cui era stata fatta
diagnosi di orticaria pigmentosa. All’uopo uno
scanning osseo con tecnezio 99 è la tecnica più utile
per rilevare una sistematizzazione della malattia.
Un interessamento osseo può essere dimostrato con
tecniche non invasive in circa un 1/7 dei bambini con
orticaria pigmentosa (34); tuttavia non sempre la biopsia
ossea può confermare tale interessamento, perché
l’interessamento può essere focale. Inoltre
l’interessamento osseo non influenza la prognosi
della mastocitosi cutanea e regredisce spontaneamente al
pari delle lesioni cutanee, per cui una biopsia ossea è
di solito ingiustificata.
Le stesse considerazioni si possono fare per
l’interessamento di fegato, milza e linfonodi:
accumuli focali di mastociti possono rinvenirsi in questi
organi, se vengono bioptizzati (34), in caso di orticaria
pigmentosa.
Nella nostra casistica mancano casi di mastocitosi maligna, un’altra forma tipica
dell’adulto. Nel lavoro di Cooper et Al. (6) si
studia l’incidenza di neoplasie maligne
nell’orticaria pigmentosa, trovando 6 casi di
malignità ematologiche su 500 casi di orticaria
pigmentosa. La malattia era incominciata nei primi mesi
di vita in 2 di questi pazienti, mentre l’inizio era
stato più tardivo negli altri 4.
Esami
di laboratorio.
Nonostante siano numerosi i metaboliti mastocitari
misurabili nel plasma e nelle urine, nessuno di questi si
è finora imposto nella diagnosi o nella prognosi della
malattia, probabilmente perché i segni clinici sono
sufficienti indicatori diagnostici e prognostici.
Secondo Van Gysel et Al. (12) i livelli urinari di
N-metilistamina correlano con l’estensione e
l’attività della mastocitosi, mentre Morrow et Al.
(26) preferiscono il maggiore metabolita urinario della
prostaglandina D2. Promettente sembra il dosaggio della
triptasi, di cui esistono due classi, l’alfa e
betatriptasi. I livelli circolanti di alfa-protriptasi
sono espressione della quantità globale di mastociti,
mentre la betatriptasi, di solito assente nel plasma, è
correlata al grado di attivazione dei mastociti (16).
Diagnosi. La diagnosi di mastocitosi si fa
clinicamente nella maggioranza dei casi. La storia
clinica di transitori arrossamenti e gonfiori o
addirittura di bolle e di flush eritematosi, unita
all’obiettività clinica, è di solito dirimente.
Qualche difficoltà sorge in caso di mastocitosi
maculosa, in cui possono mancare i dati anamnestici di
arrossamento e gonfiore e può essere anche difficile
elicitare il segno di Darier. Ma in questi casi, anche
l’esame istologico può lasciare dei dubbi per la
scarsezza di mastociti, la colorazione immunoistochimica
per la triptasi, può essere di aiuto (15).
Diagnosi
differenziale. La
mastocitosi deve essere differenziata dalla dermatite
cinerense, dalla scabbia nodulare, dalla
neurofibromatosi, dallo xantogranuloma giovanile e dalla
amiloidosi maculosa.
La dermatite cinerense (Fig. 811) è
caratterizzata da macule di una tonalità grigiastra che
interessano soprattutto il tronco, spesso con una
distribuzione che ricorda la pitiriasi rosea. È più
frequente negli adolescenti ma può interessare anche i
bambini. Il segno di Darier è assente. Se necessario,
l’esame istologico mostra un numero normale di
mastociti e un accumulo di pigmento melanico nel derma
papillare.
In qualche bambino la scabbia può essere caratterizzata
da un’eruzione di noduli infiammatori che, negli
stadi avanzati della malattia, possono costituirne
l’unico segno clinico. Questi noduli possono
ciclicamente gonfiarsi e divenire intensamente
pruriginosi; se strofinati, possono orticarsi
leggermente, simulando un segno di Darier (Fig. 813). La
storia personale e familiare e la predilezione per le
sedi ascellari fa porre la corretta diagnosi.
La neurofibromatosi deve essere
differenziata da alcune forme superficiali maculose di
mastocitosi, in cui, per giunta, il segno di Darier è
poco evidente (Fig. 810). Nella neurofibromatosi (Fig.
812) la storia familiare è di solito positiva; le
macchie hanno un diametro molto variabile e margini
netti; spesso interessano gli arti e i cavi ascellari.
Nuove lesioni compaiono con il passare degli anni e
quelle preesistenti rimangono sostanzialmente
immodificate nel tempo.
Alcuni casi di orticaria pigmentosa con aspetto
giallastro -mastocitosi xantelasmoidea- (Fig. 802, 803)
devono essere differenziati dallo xantogranuloma
giovanile, malattia in cui è stato
eccezionalmente riportata anche la positività del segno
di Darier (29). In casi estremi l’esame istologico
differenzia agevolmente le due condizioni.
La mastocitosi cutanea deve inoltre essere differenziata
da alcune rare condizioni come l’amiloidosi
maculosa.
Terapia. Prima di
prescrivere una terapia nei bambini affetti da
mastocitosi cutanea, bisogna tenere presente la lunga
durata della malattia e la sua tendenza alla regressione
spontanea.
Una terapia sintomatica non è necessaria nella maggior
parte dei casi. La somministrazione continua di
antistaminici può essere pericolosa: noi abbiamo
osservato le più severe crisi da liberazione di istamina
dopo la sospensione di antistaminici che erano stati
somministrati per lunghi periodi di tempo. Gli
antistaminici devono essere somministrati per alcuni mesi
solo nella forme di mastocitosi diffusa bollosa. La
somministrazione sporadica di antistaminici in corso di
crisi istaminergiche non di tipo anafilattico è inutile
perché tali crisi regrediscono spontaneamente prima che
l’antistaminico raggiunga un picco ematico utile.
L’esposizione al sole in estate è utile, specie
dopo il secondo anno di vita. La fotochemioterapia può
essere invece pericolosa nel bambino.
Cimetidina, disodiocromoglicato e aspirina sono stati
usati da alcuni Autori con risultati contraddittori (32,
34, 39).
Katoh et Al. (17) trattano due casi di mastocitoma
isolato con tranilast, uno stabilizzatore mastocitario
usato nella terapia delle malattie atopiche, riferendo
non soltanto una rapida regressione della sintomatologia,
ma documentando anche istologicamente una deplezione
mastocitaria. Ma entrambi i bambini vengono trattati per
sei mesi e uno dei bambini inizia la terapia a 10 mesi;
in una malattia come il mastocitoma che regredisce,
talora anche rapidamente, non deve sorprendere qualsiasi
risultato terapeutico.
Soprattutto nelle forme dove la concentrazione di
mastociti è più massiva, può essere utile evitare
l’assunzione o l’esposizione a sostanze
istaminoliberatrici (aspirina, morfina e codeina,
polimixina B, tiamina, d-tubocuraina, ATP, veleni di
imenotteri, polipeptidi vasoattivi contenuti in frutti di
mare, aragoste, ecc.). Nella maggior parte dei casi di
orticaria pigmentosa e di mastocitoma che sono già
entrati in fase di regressione, non è necessario
proibire aprioristicamente coloranti e conservanti
istaminoliberatori: questa misura è utile solo se si
documentano gli effetti negativi della loro assunzione.
L’unico consiglio veramente utile è quello di
evitare stimoli meccanici, quindi anche
l’applicazione di pomate, e termici.
Casi sporadici di mastocitosi sistemica in soggetti
adulti hanno mostrato di rispondere al trattamento con
ciclosporina, metilprednisolone (21) e interferon gamma
(8).
Bibliografia
1) Arnaout R.K., Schwartz
L.B., Irani A.-M. - Apnea as a manifestation of mast cell
activation in an infant with mastocytosis. J. Allergy
Clin. Immunol. 100, 850-1, 1997.
2) Bonifazi E.,
d’Ovidio R., Gelmetti C., Meneghini C.L. -
Mastocitosi cutanea infantile. Pediat. Dermatol. News 5,
220-9, 1986.
3) Büttner C., Henz B.M.,
Welker P., et Al. - Identification of activating c-kit
mutations in adult-, but not in childhood- onset indolent
mastocytosis: a possible explanation for divergent
clinical behavior. J. Invest. Dermatol. 111, 1227-31,
1998.
4) Caplan R.M. - The
natural course of urticaria pigmentosa. Arch. Dermatol.
87, 146-57, 1963.
5) Cook J., McLean Stith,
Sahn E.E. - Bullous mastocytosis in an infant associated
with the use of a nonprescription cough suppressant.
Pediatr. Dermatol. 13, 410-4, 1996.
6) Cooper A.J., Winkelmann
R.K., Wiltsie J.C. - Hematologic malignancies occurring
in patients with urticaria pigmentosa. J. Am. Acad.
Dermatol. 7, 215-20, 1982.
7) Ehrlich P. - Berträge
zur Kenntnis der anilifarbungen und ihrer Verwendung in
der microscopischem Technik. Arch. Mikros. Anat. 13,
163-77, 1877.
8) Fiehn C., Prümmer O.,
Gallati H., et Al. - Treatment of systemic mastocytosis
with interferon-g: failure after appearance of anti-IFN-g
antibodies. Eur. J. Clin. Invest. 25, 615-8, 1995.
9) Furitsu T., Tsujimura
T., Tono T., et Al. - Identification of mutations in the
coding sequence of the proto-oncogene c-kit in a human
mast cell leukemia cell line causing ligand-independent
activation of the c-kit product. J. Clin. Invest. 92,
1736-44, 1993.
10) Golitz L.E., Weston
W.L., Lane A.T. - Bullous mastocytosis: diffuse cutaneous
mastocytosis with extensive blisters mimicking scalded
skin syndrome or erythema multiforme. Pediatr. Dermatol.
1, 288-94, 1984.
11) Green R.M., Cordero
A., Winkelmann R.K. - Epidermal mast cells. Arch.
Dermatol. 113, 6-9, 1977.
12) Van Gysel D., Oranje
A.P., Vermeiden I., et Al. - Value of urinary
N-methylhistamine measurements in childhood mastocytosis.
J. Am. Acad. Dermatol. 35, 556-8, 1996.
13) Van Gysel D., Oranje
A.P. - Mastocytosis. In: Textbook of Pediatric
Dermatology - Harper J., Oranje A., Prose N. eds.,
Blackwell Science 2000, vol. 1, pp.600-9.
14) Horan R.F., Austen
K.F. - Systemic mastocytosis: retrospective review of a
decade’s clinical experience at the Brigham and
Women’s Hospital. J. Invest. Dermatol. 3, 5S-14S,
1991.
15) Horny H.-P., Sillaber
C., Menke D., et Al. - Diagnostic value of immunostaining
for tryptase in patients with mastocytosis. Am. J. Surg.
Pathol. 22, 1132-40, 1998.
16) Kanthawatana S.,
Carias K., Arnaout R., et Al. - The potential clinical
utility of serum a-protryptase levels. J. Allergy Clin.
Immunol. 103, 1092-9, 1999.
17) Katoh N., Hirano S.,
Yasuno H. - Solitary mastocytoma treated with tranilast.
J. Dermatol. (Tokyo) 23, 335-9, 1996.
18) Kirshenbaum A.S., Goff
J.P., Kessler S.W., et Al. - Demonstration of the origin
of human mast cells from CD34+ bone marrow progenitor
cells. J. Immunology 146, 1410-5, 1991.
19) Kröber S.M., Horny
H.-P., Ruck P., et Al. - Mastocytosis: reactive or
neoplastic? J. Clin. Pathol. 50, 525-7, 1997.
20) Kuint J., Bielorai B.,
Gilat D., et Al. - C-kit activating mutation in a neonate
with in-utero presentation of systemic mastocytosis
associated with myeloproliferative disorder. Br. J.
Haematol. 106, 833-9, 1999.
21) Kurosawa M., Amano H.,
Kanbe N. - Response to cyclosporin and low-dose
methylprednisolone in aggressive systemic mastocytosis.
J. Allergy Clin. Immunol. 103, S412-20, 1999.
22) Lishner M.,
Confino-Cohen R., Mekori Y.A., et Al. - Immunodeficiency
and other clinical immunology. Trisomies 9 and 8 detected
by fluorescence in situ hybridization in patients with
systemic mastocytosis. J. Allergy Clin. Immunol. 98,
199-204, 1996.
23) Longley J., Duffy
T.P., Kohn S. - The mast cell and mast cell disease. J.
Am. Acad. Dermatol. 32, 545-61, 1995.
24) Longley B.J., Metcalfe
D.D., Tharp M., et Al. - Activating and dominant
inactivating c-kit catalytic domain mutations in distinct
forms of human mastocytosis. Proc.Natl. Acad. Sci. USA
96, 1609-14, 1999.
25) de la Luz
Orozco-Covarrubias M.A., Ruiz-Maldonado R. - Approach to
the newborn with a cutaneous tumor. Eur. J. Pediat.
Dermatol. 9, 99-100, 1999.
26) Morrow J.D., Guzzo C.,
Lazarus G., et Al. - Improved diagnosis of mastocytosis
by measurement of the major urinary metabolite of
prostaglandin D2. J. Invest. Dermatol. 104, 937-40, 1995.
27) Murphy M., Walsh D.,
Drumm B., Watson R. - Bullous mastocytosis: a fatal
outcome. Pediatr. Dermatol. 16, 452-5, 1999.
28) Nagata H., Worobec
A.S., Oh C.K., et Al. - Identification of a point
mutation in the catalytic domain of the protooncogene
c-kit in peripheral blood mononuclear cells of patients
who have mastocytosis with an associated hematologic
disorder. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 92, 10560-4, 1995.
29) Nagayo K., Sakai M.,
Mizuno N. - Juvenile xanthogranuloma with Darier’s
sign. J. Dermatol. (Tokyo) 10, 283-5, 1983.
30) Oude Elberink J.N.G.,
de Monchy J.G.R., Kors J.W., et Al. - Fatal anaphylaxis
after a yellow jacket sting, despite venom immunotherapy,
in two patients with mastocytosis. J. Allergy Clin.
Immunol. 99, 153-4, 1997.
31) Pignon J.M., Giraudier
S., Duquesnoy P., et Al. - A new c-kit mutation in a case
of aggressive mast cell disease. Br. J. Haematol. 96,
374-6, 1997.
32) Rubenstein - Treatment
of cutaneous mastocytosis. J. Am. Acad. Dermatol. 6, 408,
1982.
33) Schwartz L.B.,
Metcalfe D.D., Miller J.S., et Al. - Tryptase levels as
an indicator of mast-cell activation in systemic
anaphylaxisand mastocytosis. N. Engl. J. Med. 316,
1622-6, 1987.
34) Stein D.H. -
Mastocytosis: a review. Pediatr. Dermatol. 3, 365-75,
1986.
35) Travis W.D., Li C.-Y.,
Bergstralh E.J., et Al. - Systemic mast cell disease:
analysis of 58 cases and literature review. Medicine 67,
345-68, 1988.
36) Valent P., Escribano
L., Parwaresch R.M., et Al. - Recent advances in
mastocytosis research. Int. Arch. Allergy Immunol. 120,
1-7, 1999.
37) Vaughan S.T.A., Jones
G.N. - Systemic mastocytosis presenting as profound
cardiovascular collapse during anaesthesia. Anaesthesia
53, 804-9, 1998.
38) Webb T.A., Li C., Yam
L.T. - Systemic mast cell disease: a clinical and
hematopathologic study of 26 cases. Cancer 49, 927-38,
1982.
39) Welch E.A., Alper
J.C., BogaarsH., Farrel D.S. - Treatment of bullous
mastocytosis with disodium cromoglycate. J. Am. Acad.
Dermatol. 9, 349-53, 1983.
40) Wong E., Morgan E.W.,
MacDonald D.M. - The chloroacetate esterase reaction for
mast cells in dermatopathology. Acta Dermatovener. 62,
431-4, 1982.
41) Worobec A.S., Semere
T., Nagata H., Metcalfe D.D. - Clinical correlates of the
presence of the Asp816Val c-kit mutation in the
peripheral blood mononuclear cells of patients with
mastocytosis. Cancer 83, 2120-9, 1998.
42) Zhang Y.,
Schlegelberger B., Weber-Matthiesen K., et Al. -
Translocation (X;8) (Q2?6;Q21.3) in a case of systemic
mastocytosis. Cancer Genet. Cytogenet. 78, 236-8, 1994.
E.
Bonifazi, L. Garofalo, F. Mazzotta, L. Ciampo
|
