EUROPEAN JOURNAL OF PEDIATRIC DERMATOLOGY

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Eur. J. Pediat. Dermatol. 9, T401-416, 1999                                                     Indice vol. 9, 1999

MASTOCITOSI.

Le proliferazioni cellulari della cute, soprattutto quelle maligne, sono rare nel bambino rispetto all’adulto, ma si concentrano nei primi mesi di vita (Fig. 790), tanto che, secondo alcuni Autori (25), qualsiasi tumefazione del periodo neonatale di non certa diagnosi deve far pensare ad una neoplasia.

Caratteristicamente queste proliferazioni hanno uno spettro clinico molto variabile, da un’unica lesione della cute all’interessamento generalizzato della cute, fino all’interessamento multisistemico; anche la loro prognosi è quindi molto diversa, andando dalla guarigione spontanea all’exitus. La tendenza alla guarigione spontanea è molto maggiore a quest’età della vita e non dipende dal tipo cellulare coinvolto, osservandosi praticamente in tutte le proliferazioni cutanee perinatali, sia benigne, che maligne, dall’angioma al mastocitoma, allo xantogranuloma giovanile, alla miofibromatosi, all’istiocitosi a cellule di Langerhans, al neuroblastoma.

Mastocitosi

Etimologia. Il termine mastocitosi viene (13) dal tedesco "mästung" (alimentare in eccesso) e deriva da un’osservazione di Ehrlich (7) sulla colorazione metacromatica (Fig. 792) con i colori di anilina delle cellule coinvolte in questa malattia, da lui interpretata come risultato di un’eccessiva assunzione di colorante: di qui il nome di "mastzellen" da lui attribuito a queste cellule. La mastcellula o mastocito (Fig. 793) è una cellula imparentata con la serie mieloide e deriva da una cellula midollare staminale totipotente che esprime l’antigene CD34 (18).
Definizione. Il termine mastocitosi indica la proliferazione di mastociti nella cute e/o in altri organi; si usa il termine di mastocitoma per indicare un nodulo unico, di solito della cute, costituito da mastociti. Come al solito, tra mastocitosi e mastocitoma isolato esistono tutti i gradi di passaggio. Il termine di mastocitosi sistemica è di solito usato per indicare la proliferazione di mastociti in più di un organo; secondo altri (14) si dovrebbe applicare anche ai casi in cui la proliferazione di mastociti viene dimostrata in un solo organo, ma esistono segni clinici a carico di altri organi o elevati livelli plasmatici di prodotti di derivazione mastocitaria; secondo altri si dovrebbe applicare ai casi in cui viene dimostrata la presenza di mastociti nel midollo osseo (35).
Eziopatogenesi. Pur essendo stati descritti numerosi casi familiari (34), questi rappresentano sempre una minoranza. Nella nostra serie di 255 casi, 7 famiglie presentavano più di un caso, 2 figli e la madre (Fig. 791) in due casi, 1 fratello in due casi, il padre o la madre in due casi, 1 cugino di primo grado in un caso. Nei casi familiari non è stato comunque identificato il meccanismo di trasmissione. Non c’è una differenza significativa tra i due sessi nella maggior parte delle casistiche: in una nostra serie di 104 casi (2) i maschi erano 55 e le femmine 49, mentre in una nostra casistica più recente e più ampia di 255 casi i maschi sono 150 e le femmine 95, con un rapporto di 3/2 a favore dei maschi.
Come per altre proliferazioni cellulari si discute se la mastocitosi sia un processo neoplastico o un’iperplasia reattiva (19). Per quest’ultima ipotesi depone il dato clinico del decorso benigno, autorisolutivo nella stragrande maggioranza dei casi di mastocitosi, soprattutto quelli che iniziano nei primi mesi di vita. C’è anche un dato biologico che parla a favore di questa ipotesi, cioè l’identificazione di di un fattore di crescita per i mastociti, chiamato MGF (Mastcell Growth Factor) o SCF (Stem Cell Factor) o KL (c-Kit Ligand). Questo fattore si lega ad un recettore presente non solo su mastociti, ma anche su melanociti e altre cellule staminali e ne stimola la proliferazione e l’attività: un’alterazione di questo meccanismo potrebbe spiegare sia l’iperplasia mastocitaria responsabile della mastocitosi, che l’iperplasia e iperfunzione melanocitaria, con conseguente accumulo di melanina nei cheratinociti, a sua volta responsabile dell’iperpigmentazione melanica delle chiazze mastocitarie.
A sostegno della natura neoplastica delle mastocitosi sta invece il fatto, recentemente sottolineato nel Meeting di Vienna sulle Mastocitosi (36) che la maggior parte, se non tutti i casi di mastocitosi, rappresentano una proliferazione monoclonale. A favore della natura monoclonale delle mastocitosi parla la dimostrazione nei pazienti con mastocitosi di alterazioni cromosomiche, come trisomia 8 e 9 (22, 42) e soprattutto di mutazioni puntiformi somatiche del c-Kit. L’importanza di queste mutazioni sta nel fatto che esse sono in grado di attivare la proliferazione mastocitaria indipendentemente dalla presenza del ligando MGF.
Inoltre le mutazioni riscontrate sono diverse nella mastocitosi sistemica (20, 28, 31, 41) e nella leucemia mastocitaria (9). Ma è ancor più interessante la dimostrazione che queste mutazioni sono assenti nei bambini (3) con mastocitosi autorisolutiva, in cui è invece presente (24) un’altra mutazione (Gly-839 -> Lys).
Quindi in tutti i casi di mastocitosi sarebbero presenti delle mutazioni, indice di monoclonalità e quindi di processo neoplastico, e la benignità della forma infantile non sarebbe legata ad una diversa patogenesi, ma esclusivamente all’età del soggetto.
Istopatologia. I mastociti si trovano nel derma, mentre eccezionale è la loro presenza nell’epidermide, anche se alcuni Autori (11) li hanno trovati in questa sede in molte dermatosi, soprattutto quando un’iperplasia epidermica si associa ad una flogosi cronica del derma. Secondo gli stessi Autori, è invece eccezionale rinvenire mastociti nell’epidermide in corso di mastocitosi cutanea.
Nella cute normale la maggior parte dei mastociti sono reperibili nel derma papillare e intorno agli annessi. Questa localizzazione rispecchia la distribuzione della rete capillare dermica; in effetti i mastociti tendono a disporsi in sede pericapillare.
Le modalità e i tempi di fissazione e di colorazione influenzano significativamente il numero di mastociti osservabili nel derma, quasi a far sospettare l’esistenza di popolazioni mastocitarie diverse. Si è visto che i mastociti cutanei differiscono da quelli polmonari per il loro contenuto in chimasi: mentre, cioè, i mastociti cutanei, alla pari di quelli intestinali contengono, oltre alla triptasi, anche la chimasi -mastociti TC-, i mastociti polmonari contengono solo la triptasi -mastociti T- (33).
Se si usa la colorazione di Leder con cloroacetato esterasi (40), i mastociti appaiono rosso-brillanti con nucleo blu nerastro contro un fondo giallo pallido. I mastociti della mastocitosi maligna (40) si colorano con questa reazione, mentre non si colorano metacromaticamente con il blu di toluidina.
I mastociti hanno una caratteristica affinità per una proteina del bianco d’uovo, l’avidina (4), e questo legame non è influenzato dai metodi di fissazione.
La diagnosi istopatologica è semplice nel mastocitoma isolato e nella mastocitosi cutanea diffusa, in cui nel derma è presente un infiltrato composto quasi esclusivamente di mastociti. Invece nella mastocitosi maculosa il contenuto di mastociti nella cute lesa può essere solo 4-6 volte superiore a quello della cute non lesa. Per di più è stato dimostrato che la cute non lesa di soggetti con mastocitosi ha un contenuto di mastociti leggermente superiore a quello della cute di soggetti di controllo (40).
Il colorito scuro delle lesioni è dovuto ad una aumentata quantità di melanina negli strati più bassi dell’epidermide, probabilmente dovuta alla presenza del recettore per il c-Kit ligando anche sui melanociti.
Clinica. La lesione elementare della mastocitosi è polimorfa. La presenza di mastociti nella cute può non essere evidente da un punto di vista clinico, se non nel momento della loro degranulazione. Può succedere infatti, sia pure raramente, che la mastocitosi si presenti con un prurito generalizzato senza evidenti lesioni stabili della cute, ma soltanto con un quadro a tipo orticaria dermografica, più o meno imponente (Fig. 806). Quest’ultimo aspetto può verificarsi quando i mastociti infiltrano diffusamente la cute, come nella mastocitosi cutanea diffusa. Più spesso sono presenti macule, maculo-papule o noduli di colorito variabile, di solito marrone, talora ardesia o giallastro.
I sintomi e segni clinici della mastocitosi sono legati alla degranulazione dei mastociti, comunque indotta, che si accompagna a liberazione di istamina e di altre sostanze attive della flogosi come proteoglicani, proteasi neutre, idrolasi acide, mediatori lipidici -come platelet activating factor e prostaglandina D2- e citochine -come tumor necrosis factor-alfa e interleuchine- (23).
A questo meccanismo si possono ricondurre il prurito, l’arrossamento e l’edema fino alla formazione di bolle dalle singole lesioni, le crisi di arrossamento del volto e il segno di Darier.
Il prurito è in genere meno evidente nei bambini rispetto all’adulto. Esso è di solito accessuale e raramente esige una terapia sedativa. Come abbiamo detto, il prurito può essere l’unico segno di una mastocitosi.
L’orticazione delle singole lesioni è caratteristica della mastocitosi. Una lesione di colorito brunastro si arrossa e rigonfia perdendo le sue caratteristiche cromatiche preesistenti e diventa simile ad un pomfo orticarioso (Fig. 796, 800, 801).

Questa metamorfosi può essere apparentemente spontanea oppure verificarsi in seguito alla confricazione di oggetti di abbigliamento o al traumatismo di una lesione, oppure per il riscaldamento della cute, ad esempio durante il bagno. Quando il prurito e l’orticazione dopo 20-30 minuti regrediscono, ricompare la lesione ipercromica di base. Nella maggior parte dei casi infantili l’orticazione delle lesioni tende a diventare meno evidente con il passare degli anni.
Il segno di Darier è l’orticazione indotta artificialmente dal medico che strofina una lesione di mastocitosi. Il segno di Darier è patognomonico della mastocitosi cutanea, anche se raramente è stato trovato in altre dermatosi, come lo xantogranuloma giovanile (29). Anche la scabbia nodulare nella nostra esperienza può presentare un segno di Darier leggermente positivo. Comunque il segno di Darier va valutato da un dermatologo esperto, specie nei casi di mastocitosi maculosa e nei soggetti con orticaria dermografica. In questi casi è utile scegliere una zona in cui siano presenti due lesioni di aspetto simile, vicine ma non tanto che la strofinazione dell’una possa far sentire il suo effetto anche sull’altra. Si strofina allora una delle due lesioni con il polpastrello dell’indice per 5-6 volte e dopo 2-5 minuti si comparano tra di loro la lesione strofinata e quella non toccata. È utile anche controllare la reazione allo strofinio della cute sana, specie quando non ci sono lesioni simili, vicine tra di loro.
La flogosi legata alla liberazione locale di istamina può essere talmente violenta da portare alla formazione di una bolla.
Le lesioni bollose sono eccezionali nell’adulto, mentre si riscontrano con una certa frequenza nel bambino, specie nei primi due anni di vita. Può succedere talora che una lesione di mastocitosi, ad esempio di un mastocitoma isolato, possa presentare delle crisi bollose (Fig. 797)

più o meno numerose nel primo anno di vita, poi delle crisi di orticazione (Fig. 798) sempre meno imponenti negli anni successivi, fino a scomparire spontaneamente (Fig. 799).

Le lesioni bollose sono più frequenti nel mastocitoma isolato (30 casi su 117 nella nostra casistica) che nell’orticaria pigmentosa (11 casi su 138). In 18 dei 30 bambini con mastocitoma isolato bolloso la formazione locale della bolla si associa a crisi di arrossamento a distanza del volto.
Le crisi di arrossamento sono un altro segno caratteristico della mastocitosi. Interessano in genere il volto (Fig. 794) e la parte alta del tronco fino alla cintura, iniziano bruscamente, durano 10-30 minuti e regrediscono spontaneamente.

Sono di solito apparentemente spontanee ma talora sono chiaramente in rapporto con uno stimolo esogeno o endogeno in grado di indurre una degranulazione dei mastociti. Nella nostra casistica le crisi di arrossamento sono più frequenti nel mastocitoma isolato, specie durante la sua fase bollosa, che non nell’orticaria pigmentosa. Nella maggior parte dei casi infantili le crisi di arrossamento sono più frequenti nel primo anno di vita, per diventare meno frequenti nel secondo, terzo anno e poi scomparire.
Oltre a questi sintomi e segni frequenti bisogna ricordare che, sia pure raramente, le forme più gravi di mastocitosi possono accompagnarsi a fenomeni anafilattici. Questi possono intervenire nell’adulto, in seguito a punture di imenotteri in soggetti che, oltre ad essere ad essi sensibilizzanti, hanno anche una mastocitosi (30) oppure durante anestesia (37). Ma anche nel bambino possono aversi manifestazioni anafilattiche, ad esempio crisi apneiche, nella mastocitosi sistemica (1, 27).
Un aggravamento della mastocitosi con formazione di bolle può conseguire a farmaci istaminoliberatori (5). Nella nostra casistica abbiamo avuto soltanto un caso di shock in un bambino con mastocitosi papulosa che per errore aveva fatto terapia antistaminica continua per oltre un anno, sospendola bruscamente in corso di un episodio influenzale. Nessun bambino nella nostra casistica ha riferito crisi istaminergiche dopo assunzione di alimenti o farmaci istaminoliberatori.
Evoluzione e prognosi. L’età d’inizio della mastocitosi cutanea si pone nei primi anni di vita. Infatti 181 dei nostri 225 casi iniziano nei primi 6 mesi di vita e ben 211 su 225 nei primi due anni (Tab. 1).
Questo comportamento è ancora più evidente per il mastocitoma, la cui età d’inizio è più precoce rispetto alle altre forme di mastocitosi.
L’eruzione di elementi successivi continua per 3-18 mesi; quindi si assiste ad una lenta, progressiva involuzione delle lesioni che si completa in 5-10 anni. È praticamente impossibile precisare la percentuale di mastocitosi che regrediscono completamente e i tempi della regressione perchè, come per l’emangioma, il processo è estremamente lento. Può ad esempio succedere che dopo 5 anni in cui non si era verificata alcuna crisi di arrossamento localizzato, in seguito ad uno sfregamento particolarmente intenso, torni ad arrossarsi la sede del mastocitoma, che era diventato praticamente invisibile, ridotto ad un modestissimo alone ipercromico. Quindi i tempi di regressione non possono essere indicativi della prognosi: quello che conta è l’inizio della fase regressiva, segnata dal progressivo rarefarsi delle crisi di flogosi locale e generale. Quando inizia, questo evento non si arresta più e si conclude prima o poi con la scomparsa delle lesioni o con modesti esiti ipercromici o atrofici o con una modesta accentuazione del disegno cutaneo a solchi e rilievi.
È quindi l’inizio della fase regressiva che bisogna cogliere, in genere verso la fine del secondo anno di vita. Se a 5 anni di vita non è ancora iniziato il processo di regressione, è probabile che la mastocitosi persista o si aggravi con il passare degli anni.
Il comportamento del mastocitoma è leggermente diverso da quello della mastocitosi; il mastocitoma è quasi sempre presente alla nascita e regredisce più velocemente della mastocitosi ad elementi multipli.
Quadri clinici. Vengono individuati in base al tipo e numero di lesioni cutanee, alla presenza di sintomi e segni a carico di altri organi e all’evoluzione della malattia.
I quadri più frequenti nel bambino sono il mastocitoma isolato, l’orticaria pigmentosa e la mastocitosi cutanea diffusa. La telangectasia macularis eruptiva perstans è un quadro rinvenibile solo nell’adulto, come anche la mastocitosi sistemica e la mastocitosi maligna. Nella nostra casistica, su 255 casi di mastocitosi cutanea infantile abbiamo osservato 132 casi di orticaria pigmentosa, 117 di mastocitoma isolato e 6 di mastocitosi cutanea diffusa.
Mastocitoma isolato. È più frequente nel bambino rispetto all’adulto; nella nostra casistica è presente nel 46% dei casi, nel 5% in altre che includono l’adulto (4).
In 4 casi su 117 sono stati osservati due mastocitomi e in 1 caso ne sono stati osservati 3; i mastocitomi multipli non compaiono in genere simultaneamente.
Nella nostra casistica il mastocitoma è localizzato sul tronco in 37 casi, agli arti inferiori in 28, alla testa e collo in 25 e agli arti superiori in 17.
Da un punto di vista morfologico il mastocitoma si presenta in fase di stato come una placca più o meno infiltrata o come una macula, tondeggiante, ovalare o allungata (Fig. 800), in genere di colorito marrone.

                         
Fig. 800                           Fig. 801

Dopo lo sfregamento il mastocitoma aumenta di volume e consistenza e perde il suo colorito marrone per trasformarsi in un pomfo (Fig. 796, 798) o in una bolla (Fig. 797) piena di liquido. L’orticazione fino alla formazione di bolle e le crisi di arrossamento sono più frequenti nel mastocitoma isolato, rispetto all’orticaria pigmentosa; come quest’ultima forma, anche il mastocitoma isolato regredisce spontaneamente in anni.
Mastocitosi maculo-papulosa o
orticaria pigmentosa. È la forma più frequente di mastocitosi cutanea, nella nostra casistica presente in 132 casi su 255 casi.
Il diametro delle lesioni varia molto nei diversi soggetti, ma i bambini tendono ad avere lesioni più estese dell’adulto. Le crisi di arrossamento sono meno frequenti che nel mastocitoma isolato e si osservano in circa il 17% dei casi. Nell’8% dei nostri casi si sono osservate lesioni bollose transitorie, specie nei primi 2 anni di vita. Questa forma di mastocitosi con bolle (Fig. 804) va differenziata dalla più rara forma diffusa bollosa (Fig. 805).

                     
Fig. 804                       Fig. 805

Durante il periodo estivo si osserva in genere un caratteristico miglioramento.
Abbiamo osservato 6 casi su 138 (4% circa) di mastocitosi persistente, cioè, secondo quanto già detto, di mastocitosi in cui non si osserva entro i 5 anni dall’inizio una tendenza al progressivo miglioramento. In tre casi l’inizio si poneva dopo il secondo anno di vita, ma negli altri tre casi l’inizio si poneva nei primi sei mesi di vita, come nella maggioranza degli altri casi. Anche la morfologia delle lesioni non è dirimente, perchè in tre casi le lesioni erano più piccole e di diametro piuttosto uniforme (Fig. 807), similmente alla forma più comune dell’adulto (Fig. 808), ma negli altri casi la

                       
Fig. 807                         Fig. 808

morfologia era quella classica dell’orticaria pigmentosa. In un caso si trattava di un adolescente che aveva una sorella e una madre, anch’esse affette da mastocitosi.
In alcuni casi, peraltro rari, le lesioni papulose hanno una sfumatura giallastra, per cui si parla di
mastocitosi xantelasmoidea.
La
mastocitosi cutanea diffusa si può osservare nel bambino come nell’adulto; è presente nella nostra casistica in 6 su 255 bambini. Incomincia in genere precocemente (10), di solito nel primo mese di vita. L’infiltrazione diffusa della cute da parte dei mastociti le fa assumere un aspetto simil-cuoio (Fig. 805), che inizialmente può non essere clinicamente evidente.
Un’altra presentazione della mastocitosi diffusa può essere quella di una grave orticaria dermografica (Fig. 806).

Nel bambino la prima manifestazione di una mastocitosi cutanea diffusa può essere un’eruzione bollosa di difficile interpretazione (Fig. 805). Le bolle non si impetiginizzano facilmente e guariscono rapidamente senza complicanze. Le bolle insorgono su una cute apparentemente indenne o comunque senza evidenti lesioni papulo-nodulari distinte, a differenza della più comune forma di mastocitosi con bolle in cui le bolle insorgono su preesistenti lesioni papulose o nodulari.
La mastocitosi bollosa è la più severa delle forme infantili, potendosi accompagnare a complicanze quali emorragie gastro-intestinali e shock (10). Comunque la prognosi a lungo termine è buona anche in questi casi, osservandosi in genere una minore intensità della sintomatologia con il passare degli anni e la tendenza alla regressione spontanea.
Non abbiamo mai osservato nel bambino casi di telangectasia macularis eruptiva perstans, forma caratteristica dell’adulto.
Né abbiamo mai osservato casi di
mastocitosi sistemica nei nostri bambini. Questa forma sembra essere infatti caratteristica dell’adulto (Fig. 809), come conferma un recente lavoro su 26 casi (6): in questo studio l’età media dei pazienti è di 32 anni.

Tuttavia l’interessamento di altri organi è in rapporto anche agli sforzi che si fanno per metterlo in evidenza. Nel lavoro di Webb et Al. (38) gli esami di laboratorio rivelano un interessamento sistemico in quasi la metà (14 su 30) di pazienti adulti cui era stata fatta diagnosi di orticaria pigmentosa. All’uopo uno scanning osseo con tecnezio 99 è la tecnica più utile per rilevare una sistematizzazione della malattia.
Un interessamento osseo può essere dimostrato con tecniche non invasive in circa un 1/7 dei bambini con orticaria pigmentosa (34); tuttavia non sempre la biopsia ossea può confermare tale interessamento, perché l’interessamento può essere focale. Inoltre l’interessamento osseo non influenza la prognosi della mastocitosi cutanea e regredisce spontaneamente al pari delle lesioni cutanee, per cui una biopsia ossea è di solito ingiustificata.
Le stesse considerazioni si possono fare per l’interessamento di fegato, milza e linfonodi: accumuli focali di mastociti possono rinvenirsi in questi organi, se vengono bioptizzati (34), in caso di orticaria pigmentosa.
Nella nostra casistica mancano casi di
mastocitosi maligna, un’altra forma tipica dell’adulto. Nel lavoro di Cooper et Al. (6) si studia l’incidenza di neoplasie maligne nell’orticaria pigmentosa, trovando 6 casi di malignità ematologiche su 500 casi di orticaria pigmentosa. La malattia era incominciata nei primi mesi di vita in 2 di questi pazienti, mentre l’inizio era stato più tardivo negli altri 4.
Esami di laboratorio. Nonostante siano numerosi i metaboliti mastocitari misurabili nel plasma e nelle urine, nessuno di questi si è finora imposto nella diagnosi o nella prognosi della malattia, probabilmente perché i segni clinici sono sufficienti indicatori diagnostici e prognostici.
Secondo Van Gysel et Al. (12) i livelli urinari di N-metilistamina correlano con l’estensione e l’attività della mastocitosi, mentre Morrow et Al. (26) preferiscono il maggiore metabolita urinario della prostaglandina D2. Promettente sembra il dosaggio della triptasi, di cui esistono due classi, l’alfa e betatriptasi. I livelli circolanti di alfa-protriptasi sono espressione della quantità globale di mastociti, mentre la betatriptasi, di solito assente nel plasma, è correlata al grado di attivazione dei mastociti (16).
Diagnosi. La diagnosi di mastocitosi si fa clinicamente nella maggioranza dei casi. La storia clinica di transitori arrossamenti e gonfiori o addirittura di bolle e di flush eritematosi, unita all’obiettività clinica, è di solito dirimente. Qualche difficoltà sorge in caso di mastocitosi maculosa, in cui possono mancare i dati anamnestici di arrossamento e gonfiore e può essere anche difficile elicitare il segno di Darier. Ma in questi casi, anche l’esame istologico può lasciare dei dubbi per la scarsezza di mastociti, la colorazione immunoistochimica per la triptasi, può essere di aiuto (15).
Diagnosi differenziale. La mastocitosi deve essere differenziata dalla dermatite cinerense, dalla scabbia nodulare, dalla neurofibromatosi, dallo xantogranuloma giovanile e dalla amiloidosi maculosa.
La dermatite cinerense (Fig. 811) è caratterizzata da macule di una tonalità grigiastra che interessano soprattutto il tronco, spesso con una distribuzione che ricorda la pitiriasi rosea. È più frequente negli adolescenti ma può interessare anche i bambini. Il segno di Darier è assente. Se necessario, l’esame istologico mostra un numero normale di mastociti e un accumulo di pigmento melanico nel derma papillare.
In qualche bambino la scabbia può essere caratterizzata da un’eruzione di noduli infiammatori che, negli stadi avanzati della malattia, possono costituirne l’unico segno clinico. Questi noduli possono ciclicamente gonfiarsi e divenire intensamente pruriginosi; se strofinati, possono orticarsi leggermente, simulando un segno di Darier (Fig. 813). La storia personale e familiare e la predilezione per le sedi ascellari fa porre la corretta diagnosi.
La neurofibromatosi deve essere differenziata da alcune forme superficiali maculose di mastocitosi, in cui, per giunta, il segno di Darier è poco evidente (Fig. 810). Nella neurofibromatosi (Fig. 812) la storia familiare è di solito positiva; le macchie hanno un diametro molto variabile e margini netti; spesso interessano gli arti e i cavi ascellari. Nuove lesioni compaiono con il passare degli anni e quelle preesistenti rimangono sostanzialmente immodificate nel tempo.
Alcuni casi di orticaria pigmentosa con aspetto giallastro -mastocitosi xantelasmoidea- (Fig. 802, 803) devono essere differenziati dallo xantogranuloma giovanile, malattia in cui è stato eccezionalmente riportata anche la positività del segno di Darier (29). In casi estremi l’esame istologico differenzia agevolmente le due condizioni.
La mastocitosi cutanea deve inoltre essere differenziata da alcune rare condizioni come l’amiloidosi maculosa.

Terapia
. Prima di prescrivere una terapia nei bambini affetti da mastocitosi cutanea, bisogna tenere presente la lunga durata della malattia e la sua tendenza alla regressione spontanea.
Una terapia sintomatica non è necessaria nella maggior parte dei casi. La somministrazione continua di antistaminici può essere pericolosa: noi abbiamo osservato le più severe crisi da liberazione di istamina dopo la sospensione di antistaminici che erano stati somministrati per lunghi periodi di tempo. Gli antistaminici devono essere somministrati per alcuni mesi solo nella forme di mastocitosi diffusa bollosa. La somministrazione sporadica di antistaminici in corso di crisi istaminergiche non di tipo anafilattico è inutile perché tali crisi regrediscono spontaneamente prima che l’antistaminico raggiunga un picco ematico utile.
L’esposizione al sole in estate è utile, specie dopo il secondo anno di vita. La fotochemioterapia può essere invece pericolosa nel bambino.
Cimetidina, disodiocromoglicato e aspirina sono stati usati da alcuni Autori con risultati contraddittori (32, 34, 39).
Katoh et Al. (17) trattano due casi di mastocitoma isolato con tranilast, uno stabilizzatore mastocitario usato nella terapia delle malattie atopiche, riferendo non soltanto una rapida regressione della sintomatologia, ma documentando anche istologicamente una deplezione mastocitaria. Ma entrambi i bambini vengono trattati per sei mesi e uno dei bambini inizia la terapia a 10 mesi; in una malattia come il mastocitoma che regredisce, talora anche rapidamente, non deve sorprendere qualsiasi risultato terapeutico.
Soprattutto nelle forme dove la concentrazione di mastociti è più massiva, può essere utile evitare l’assunzione o l’esposizione a sostanze istaminoliberatrici (aspirina, morfina e codeina, polimixina B, tiamina, d-tubocuraina, ATP, veleni di imenotteri, polipeptidi vasoattivi contenuti in frutti di mare, aragoste, ecc.). Nella maggior parte dei casi di orticaria pigmentosa e di mastocitoma che sono già entrati in fase di regressione, non è necessario proibire aprioristicamente coloranti e conservanti istaminoliberatori: questa misura è utile solo se si documentano gli effetti negativi della loro assunzione.
L’unico consiglio veramente utile è quello di evitare stimoli meccanici, quindi anche l’applicazione di pomate, e termici.
Casi sporadici di mastocitosi sistemica in soggetti adulti hanno mostrato di rispondere al trattamento con ciclosporina, metilprednisolone (21) e interferon gamma (8).

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E. Bonifazi, L. Garofalo, F. Mazzotta, L. Ciampo


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