Eur. J. Pediat. Dermatol. 9, T417-432,
1999
Indice vol. 9, 1999
ISTIOCITOSI.
Dopo le mastocitosi, la più
frequente proliferazione infantile è l’istiocitosi,
dovuta alla proliferazione dell’istiocita. Poiché
dall’istiocita indifferenziato originano due cellule
più differenziate, il monocita-macrofago e la cellula di
Langerhans, si possono avere istiocitosi a cellule
monocitiche-macrofagiche, usualmente note con il nome di
istiocitosi non Langerhans e istiocitosi a cellule di
Langerhans. Come abbiamo già detto a proposito delle
mastocitosi e di tutte le proliferazioni dei primi mesi
di vita, lo spettro clinico e la prognosi delle
istiocitosi è estremamente ampio, potendosi osservare un’unica
lesione della cute o di altri organi, lesioni cutanee più
o meno numerose fino all’interessamento
generalizzato della cute oppure lesioni della cute e di
altri organi fino all’interessamento di tutto l’organismo.
Anche la prognosi è estremamente variabile, dalla
guarigione spontanea in mesi o anni alla morte in poche
settimane. Per le istiocitosi anche il significato
biologico è incerto, tra una proliferazione di tipo
iperplastico reattivo, con risoluzione spontanea, ed una
neoplasia altamente maligna e mortale.
Di questo capitolo estremamente complesso tratteremo solo
le forme più frequenti in età pediatrica e quindi lo
xantogranuloma giovanile e l’istiocitosi cefalica
tra le istiocitosi non Langerhans e infine l’istiocitosi
a cellule di Langerhans.
Xantogranuloma
giovanile
Lo xantogranuloma giovanile è la
più frequente istiocitosi non Langerhans e quindi la
prima ad essere stata descritta (37).
Definizione. Consiste in una proliferazione benigna di
istiociti macrofagici, con significato pari ad altre
proliferazioni benigne dei primi mesi di vita, come l’emangioma
(Fig. 814) e il mastocitoma.
Infatti come queste
ultime è caratterizzata da una rapida crescita nei primi
mesi di vita, cui segue una risoluzione spontanea, che è
più rapida di quella del mastocitoma e dell'emangioma.
Come per tutte queste proliferazioni benigne, il suo
spettro clinico è ampio, andando da un solo nodulo
localizzato alla cute, fino all’interessamento
multisistemico. Quest’ultima possibilità è rara e
non modifica la prognosi sostanzialmente benigna della
malattia: basti pensare che in una nostra serie di 105
casi non c’è nessun caso di interessamento
extracutaneo.
Epoca
di inizio. Lo
xantogranuloma può essere presente alla nascita nel 5-17%
dei casi (38, 40, 41); compare nel primo anno di vita nel
40-70% dei casi (41, 42). Può comparire anche negli anni
successivi, con un picco di incidenza verso la fine del
terzo decennio di vita (42), ma con casi riportati fino a
80 anni (43). L’epoca di inizio dello xantogranuloma
nella nostra casistica è rappresentato nella tabella 1:
rispetto alla mastocitosi, l’età di inizio è
mediamente meno precoce -65/105 casi iniziano nei primi 6
mesi di vita- con distribuzione più uniforme nei primi
12 anni di vita degli altri 40 casi.
Manifestazioni cliniche. La caratteristica clinica fondamentale è
quella di una lesione nodulare di aspetto fibromatoso (Fig.
818) o raramente fibroangiomatoso (Fig. 820)
che nel giro di
alcune settimane o mesi diventa francamente gialla (Fig.
817, 819). Le
lesioni possono
essere di numero, dimensioni e forma molto variabili.
Il numero delle lesioni è estremamente variabile: la
lesione unica o xantogranuloma isolato ha un un’incidenza
del 60-82% dei casi (38, 39); nella nostra serie di 105
casi lo xantogranuloma isolato incide per il 62% dei casi,
giustificando così la diversa denominazione tra
mastocitosi, in cui sono più frequenti le lesioni
multiple, e xantogranuloma, in cui è più frequente la
lesione isolata.
Oltre allo xantogranuloma isolato ci sono forme con
noduli cutanei più o meno numerosi -xantogranulomatosi-
(Fig. 822, 823) fino a ricoprire gran parte dell’ambito
cutaneo (Fig. 824).
Anche le dimensioni delle lesioni sono estremamente
variabili: la lesione unica è quella che ha la più
ampia variabilità da pochi millimetri a 5 cm; le forme
ad elementi multipli non superano in genere il centimetro
di diametro e sono di dimensioni abbastanza uniformi,
anche se non è raro trovare uno o più elementi
significativamente più grossi. Nel 5% dei casi (41) si
tratta di un nodulo profondo, sottocutaneo, ricoperto da
cute normale. Accanto a noduli piccoli o grossi,
superficiali o profondi, ci sono lesioni in placca unica
di diametro variabile, fino a 10 cm e oltre (Fig. 819,
821): questa sembra derivare dalla coalescenza di
numerosi noduli ravvicinati, come dimostra la irregolarità
della superficie, disseminata di rilievi nodulari di
diverse dimensioni (Fig. 820).
Per quanto riguarda
la forma delle lesioni, i noduli hanno un aspetto
emisferico e di solito sono sessili, anche se talora la
base di impianto è leggermente più piccola del diametro
massimo della neoformazione. Le placche invece hanno una
forma tondeggiante o ovalare e una superficie irregolare,
bitorzoluta, con rilievi di varia dimensione.
Del colorito delle lesioni abbiamo già accennato: il
colorito caratteristico è giallo (Fig. 817, 819), legato
alla presenza dei grassi che si accumulano nelle cellule
macrofagiche. Ma il colorito giallo è preceduto da un
colorito roseo o roseo-brunastro o rossastro
similangiomatoso: quando in una neoformazione iniziale di
colorito roseo si scaccia il sangue dai vasi con la
digitopressione, emerge una sfumatura giallastra.
La consistenza delle lesioni può essere lignea nelle
fasi iniziali di rapida moltiplicazione cellulare, che
corrispondono alla fase fibromatosa non ancora
xantomizzata; in seguito, quando la neoformazione non
cresce più e compare il colorito giallastro, la
consistenza diminuisce per farsi duro-elastica.
Le lesioni nodulari più grossolane possono, sia pure
raramente, ulcerarsi (Fig. 821).
Le lesioni sono di solito localizzate alla testa, al
collo e alla parte alta del tronco, ma anche gli arti
possono essere colpiti.
I noduli e le placche raggiungono in poche settimane o
mesi il numero e le dimensioni massime, smettono quindi
di crescere, diventano gialli e poi vanno incontro ad
involuzione spontanea nel giro di un paio di anni,
lasciando spesso un esito ipercromico o talora una
modesta cicatrice atrofica. I tempi di regressione nella
nostra casistica oscillano fra 3 mesi e oltre 11 anni,
con una media di 2 anni.
Numerose sono le possibili localizzazioni extracutanee
dello xantogranuloma, ma la loro scarsa incidenza si può
desumere dal fatto che la più frequente di tutte le
localizzazioni extracutanee, cioè l’occhio, è
presente in circa lo 0,4% dei casi (44); la categoria a
rischio è rappresentata da bambini di età inferiore ai
2 anni con lesioni multiple. Nella nostra casistica di
105 casi non abbiamo osservato mai la localizzazione
oculare.
Malattie
associate.
Caratteristicamente lo xantogranuloma giovanile non si
associa a turbe del metabolismo lipidico. La malattia
frequentemente associata allo xantogranuloma è la
neurofibromatosi (Fig. 815). La diagnosi di
neurofibromatosi periferica precede e sovrasta quella di
xantogranuloma, anche perchè il numero e le dimensioni
delle lesioni xantogranulomatose è in genere minimo: la
forma più frequentemente associata alla neurofibromatosi
è quella a piccoli elementi multipli. Dei nostri 105
casi, 7 erano associati a neurofibromatosi. Lo
xantogranuloma non è l’unica proliferazione benigna
associata alla neurofibromatosi, essendo più frequente
nella neurofibromatosi anche la presenza di nevi a
cellule neviche giganti (45) e di angiomi; rara, mai
nella nostra serie di casi, è invece l’associazione
tra neurofibromatosi e mastocitosi.
Più importante, ma per fortuna molto più rara è l’associazione
xantogranuloma, neurofibromatosi e leucemia, più
frequentemente leucemia mieloide cronica (46).
Curiosamente la coesistenza di xantogranuloma e
neurofibromatosi aumenta significativamente il rischio di
leucemia, rispetto alla sola presenza di neurofibromatosi
(47).
Istopatologia. Lo xantogranuloma è una neoformazione ben
delimitata, ma non incapsulata, di istiociti, che occupa
il derma papillare e reticolare, risparmiando l’epidermide,
che spesso appare stirata e assottigliata, con
appiattimento della giunzione; rarissima è l’ulcerazione
che si osserva solo nei noduli più grossi e nella forma
in placca. Oltre agli istiociti sono presenti cellule
giganti di Touton (Fig. 816), con la caratteristica
corona di nuclei, linfociti, neutrofili ed eosinofili. Il
citoplasma degli istiociti è dapprima eosinofilo e
omogeneo, ma poi man mano che progredisce la
xantomizzazione, diventa schiumoso e vacuolato.
L’esame ultramicroscopico mostra la mancanza di
granuli di Birbeck, occasionali corpi vermiformi e
goccioline di lipidi non delimitate da membrane (20).
Anche l’immunoistochimica è utile dal punto di
vista diagnostico, mostrando la positività per vimentina
e fattore XIIIa (41, 48) e la negatività per la proteina
S-100. Alcuni Autori (42) hanno segnalato la presenza di
una piccola quota di cellule S-100+, a sostegno della
teoria unicista delle istiocitosi.
Diagnosi. È in genere semplice e si basa sul
caratteristico viraggio di colore dal roseo-brunastro al
giallo. Nella maggior parte dei casi non è necessario
praticare un esame istologico per confermare la diagnosi.
La forma ad elementi multipli, nella fase iniziale, che
precede la xantomizzazione, è indistinguibile dall’istiocitoma
eruttivo generalizzato, che può rappresentare lo stadio
iniziale di numerose sindromi istiocitarie (58). Sempre
in questa fase non xantomizzata, raramente può essere
difficile anche la diagnosi differenziale da un emangioma
in fase di rapida crescita (Fig. 820): nei casi dubbi l’esame
istologico è dirimente. Quando la lesione xantomizzata
è unica e di piccole dimensioni, qualche problema può
sorgere raramente nel differenziarla dal mollusco
contagioso: quest’ultimo ha in genere una base d’impianto
più piccola e una modesta depressione centrale, spesso
riempita da uno zaffo cheratosico. Le lesioni
xantomizzate multiple devono far escludere la mastocitosi
xantelasmoidea (pag. 412 del Trattato), lo xantogranuloma
necrobiotico, che colpisce palpebre e si associa ad una
paraproteinemia (67, 68, 69), lo xantoma disseminato (53)
che dà lesioni confluenti alle pieghe e gli xantomi
dislipidemici.
Terapia. Non è necessario alcun trattamento. Non
è necessario fare esami di laboratorio, né cercare
localizzazioni extracutanee, perché queste rimangono
asintomatiche e seguono lo stesso destino delle lesioni
cutanee. Solo per la possibile complicanza oculare, che
ripetiamo ha un’incidenza dello 0,4%, può essere
indicata una consulenza oculistica nella fascia più a
rischio, che è costituita da bambini di età inferiore
ai 2 anni con xantogranulomi multipli (44).
Istiocitosi
cefalica benigna
È una istiocitosi descritta dalla
scuola italiana di dermatologia pediatrica (49), simile
allo xantogranuloma giovanile a piccoli elementi. Le
lesioni iniziano un po’ più tardivamente dello
xantogranuloma, in genere dopo il sesto mese di vita (20).
Nella nostra serie di 11 casi (7 maschi) l’età
media di inizio è di 8 mesi.
La lesione elementare è una papula di 1-3 millimetri (Fig.
827), rosea, talora appuntita, emisferica, più spesso
piatta. Le papule iniziano alla parte alta del volto e
poi tendono a guadagnare il resto del volto (Fig. 826),
più raramente altre sedi, come il collo, la parte alta
del torace e la radice degli arti superiori: nella nostra
serie di casi, le papule sono sempre state localizzate al
volto e in due casi anche al collo.
Le papule persistono
per un paio d’anni e infine regrediscono, senza
passare per una fase di xantomizzazione (Fig. 828, 829);
solo gli elementi più grossolani lasciano degli esiti
leggermente atrofici. Non si osservano lesioni a carico
di altri organi, né è descritta l’associazione con
neurofibromatosi o con altre patologie.
L’esame
istologico mostra nel derma superficiale e medio un
infiltrato ben delimitato di istiociti non xantomizzati,
di solito senza cellule giganti: le cellule sono S-100
negative. Ma se si effettuano delle sezioni seriate nelle
fasi più avanzate, si possono osservare degli aspetti
simili a quelli dello xantogranuloma giovanile. All’esame
ultrastrutturale caratteristica è la presenza di corpi
vermiformi, a virgola, ad arco, ad S (20).
La diagnosi differenziale si fa con le verruche piane e
con lo xantogranuloma giovanile micronodulare (Fig. 825).
Le verruche piane iniziano più tardivamente, dopo il
secondo anno di vita, sono piatte ed hanno una
distribuzione asimmetrica a causa del contagio per
contiguità. Lo xantogranuloma dell’estremo cefalico
può essere indistinguibile all’inizio, prima della
xantomizzazione, ma l’esame istologico e
ultrastrutturale è di solito dirimente.
Non è utile, né quindi necessario, alcun trattamento.
Istiocitosi
a cellule di Langerhans
Comprendono la malattia di Letterer-Siwe,
la malattia di Hand-Schüller-Christian e il granuloma
eosinofilo dell’osso, già in passato unificate con
il termine di istiocitosi X (1); a queste tre malattie si
è aggiunta nel 1973 la malattia di Hashimoto-Pritzker (2).
Eziologia. L’ipotesi immunologica,
essenzialmente basata sui risultati iniziali dei
tentativi immunoterapici (3), non può essere
ulteriormente sostenuta per la mancanza di un’alterazione
immunologica specifica; è probabile che le alterazioni
immunologiche siano soltanto secondarie (4). Si discute
ancora se l’istiocitosi a cellule di Langerhans sia
una iperplasia reattiva o una neoplasia maligna:
utilizzando il sistema del recettore umano per gli
androgeni localizzato sul cromosoma X, si è dimostrata
la clonalità di cellule CD1a+ purificate in 4 donne
affette da istiocitosi a cellule di Langerhans (4), a
favorire l’ipotesi di una proliferazione tumorale.
Istopatologia. I
quattro quadri clinici sono dovuti alla proliferazione
della cellula di Langerhans, una cellula macrofagica di
origine midollare, differenziatasi da un istiocita
primitivo con la specifica funzione di presentazione dell’antigene
alle cellule immunocompetenti. Le cellule di Langerhans
sono di solito presenti soltanto nell’epidermide,
dove si possono evidenziare con colorazioni particolari o
sfruttando la presenza sulla loro superficie di recettori
specifici.
La cellula di Langerhans proliferante nel derma si
riconosce invece anche con le comuni colorazioni di
routine, essendo una grande cellula di 20-30 micron di
diametro, con abbondante citoplasma eosinofilo e un
nucleo a cromatina lassa con una più o meno profonda
indentatura (Fig. 830).
Nelle lesioni più
vecchie le cellule possono presentare dei vacuoli
lipidici, fino all’aspetto xantomatoso della
malattia di Hand-Schüller-Christian. Accanto alle
cellule di Langerhans possono essere presenti altre
cellule infiammatorie, prevalentemente linfociti, fino
all’aspetto francamente granulomatoso del granuloma
eosinofilo, in cui è presente una notevole componente di
granulociti eosinofili.
Dal punto di vista immunoistochimico la cellula di
Langerhans mostra una positività per la proteina S-100 (Fig.
831) e per gli antigeni CD1a, CD68 e HLA-Dr.
Il "marker"
ultramicroscopico della cellula di Langerhans è
rappresentato dai granuli di Birbeck.
Lesioni
cutanee. La
lesione cutanea elementare è una papula di 1 millimetro
di diametro, a limiti netti, talvolta purpurica (Fig. 838).
L’aspetto purpurico non è dovuto ad una
compromissione epatica o ad una piastrinopenia perché è
presente anche nelle forme autoinvolutive (10, 11), in
cui manca una disfunzione epatica o midollare.
Le altre lesioni che si riscontrano nelle istiocitosi a
cellule di Langerhans derivano da questa lesione
elementare, che può erodersi e divenire crostosa (Fig.
842), può ingrandirsi e diventare nodulare ed ulcerarsi
oppure caricarsi di lipidi e divenire xantomatosa (Fig.
839). L’edema del derma superficiale può, specie
nelle forme congenite, dare origine a lesioni bollose a
base infiltrata o pustolose varicelloidi. Il polimorfismo
delle lesioni è soprattutto evidente nelle istiocitosi
congenite autoinvolutive, mentre le istiocitosi acquisite,
sia autoinvolutive che a tipo malattia di Letterer-Siwe,
sono molto più monomorfe, prevalendo nettamente le
lesioni micropapulose caratteristiche (Fig. 838).
Importante è la distribuzione delle lesioni: nelle forme
acquisite multisistemiche e autoinvolutive le lesioni si
distribuiscono in sedi seborroiche (Fig. 838), quindi al
cuoio capelluto, spazi retroauricolari, regione
paravertebrale e pieghe inguino-anali. Invece nella forma
congenita di Hashimoto-Pritzker la distribuzione delle
lesioni interessa tutto l’ambito cutaneo (Fig. 832),
senza una particolare predilezione per le sedi seborroiche.
L’evoluzione delle lesioni si fa in genere a gittate
successive e ogni singola gittata dura alcune settimane:
questo comportamento è più evidente quando le lesioni
sono numerose.
Le lesioni cutanee sono frequenti in tutte le forme di
istiocitosi a cellule di Langerhans e hanno un diverso
significato, se osservate dal dermatologo o dall’oncologo.
Il dermatologo (14), quando riconosce le lesioni
patognomoniche dell’istiocitosi a cellule di
Langerhans, sa che esse possono essere espressione di un
esclusivo interessamento cutaneo ed avere un andamento
autorisolutivo, anche se, sia pure eccezionalmente, una
istiocitosi puramente cutanea all’inizio, può
diventare in seguito una forma multisistemica (15). L’oncologo
invece attribuisce all’interessamento cutaneo un
significato prognostico sfavorevole (12, 13) perché la
sua presenza, accanto a lesioni di organi interni, è
espressione di maggiore aggressività e diffusione della
malattia.
Fino a pochi anni fa la diagnosi istopatologica di
istiocitosi a cellule di Langerhans comportava l’inizio
di un’aggressiva chemioterapia sistemica, anche se
si trattava di lesioni localizzate esclusivamente alla
cute. A modificare questo atteggiamento hanno contribuito
la segnalazione del 1971 di Hashimoto e Pritzker di una
forma congenita autorisolutiva (2), il lavoro di Osband e
Coll. del 1981 (3), che hanno per primi trattato con
estratti timici forme multisistemiche della malattia e
infine la segnalazione sempre più frequente di
istiocitosi localizzate esclusivamente alla cute e a
tendenza autorisolutiva (10, 11). Si è andato così
affermando sempre di più il concetto che esistono forme
di istiocitosi a cellule di Langerhans che guariscono
spontaneamente: nella maggior parte dei casi si tratta di
forme monosistemiche della cute, di solito presenti alla
nascita o insorgenti nei primi mesi di vita, ma talora
iniziate nell’adulto e/o interessanti la cute ed
altri organi, come linfonodi, osso, polmone e fegato (11,
16, 17, 18).
Compito del dermatologo è di individuare le
caratteristiche cliniche insite nelle lesioni cutanee,
capaci di far prevedere un esito sfavorevole (10). In
effetti da questo punto di vista sembra utile considerare
la distribuzione delle lesioni, il loro numero, diametro
e polimorfismo, e infine la presenza di lesioni
ulcerative, più o meno profonde. La distribuzione di
tipo seborroico è, come abbiamo detto, la regola nella
malattia di Letterer-Siwe, mentre è eccezionale nelle
forme congenite autoinvolutive, che si distribuiscono su
tutto l’ambito cutaneo. Il numero delle lesioni
cutanee è anche importante: infatti nelle forme
autoinvolutive si possono spesso contare o addirittura si
può trattare di una lesione unica (istiocitoma congenito),
mentre nelle forme multisistemiche le lesioni sono di
solito numerosissime, fino a ricoprire gran parte della
superficie cutanea. Quando le lesioni ricoprono gran
parte dell’ambito cutaneo e sono ulcerate, può
realizzarsi una disfunzione dell’organo cute. L’ulcerazione
è un altro segno prognostico importante: ulcerazioni
multiple, ampie e profonde sono presenti nelle forme
multisistemiche più gravi, soprattutto alle pieghe (Fig.
842). Infine importante da un punto di vista prognostico
è anche il diametro e il polimorfismo delle lesioni.
Infatti nella malattia di Letterer-Siwe le lesioni sono
di solito monomorfe, essendo costituite dalle papule
talora purpuriche di 1 mm di diametro, facilmente
riconoscibili e già descritte; invece nella malattia di
Hashimoto-Pritzker, presente alla nascita, le lesioni
sono molto polimorfe nei diversi casi e quindi difficili
da riconoscere: si va da lesioni papulose a noduli
grossolani, talora ulcerati, da lesioni pustolose
varicelloidi, a base infiltrata a lesioni papulonodulari
kaposiformi (Fig. 834).
Però nel singolo caso di
Hashimoto-Pritzker le lesioni sono di solito dello stesso
tipo.
Tra le forme cliniche, come abbiamo detto, si annoverano:
la malattia di Letterer-Siwe, la malattia di Hand-Schüller-Christian,
il granuloma eosinofilo dell’osso, la malattia di
Hashimoto-Pritzker.
Malattia di
Letterer-Siwe. È la
forma potenzialmente più grave del gruppo e di solito
insorge tra il terzo e il diciottesimo mese di vita (20).
Le lesioni cutanee sono le papule di 1 millimetro già
descritte, caratteristicamente distribuite in sedi
seborroiche (Fig. 837, 838). Più rare sono le lesioni
nodulari, di tipo granulomatoso o xantomatoso (Fig. 839);
queste ultime si osservano spesso in fase di remissione
della malattia. Secondo la prognosi, distinguiamo delle
forme autorisolutive, più spesso caratterizzate dall’impegno
di un solo organo, in genere la cute o l’osso, delle
forme multisistemiche senza disfunzione d’organo,
delle forme multisistemiche con disfunzione d’organo
e delle forme multisistemiche rapidamente fatali.
Frequenti sono le forme esclusivamente cutanee, autorisolutive (Fig.
836).
Ma ancora più frequente è l’impegno
di più organi: l’osso con immagini osteolitiche
soprattutto a livello del cranio, nei casi gravi con
deformazione della teca cranica (Fig. 840), la gengiva (Fig.
841) con aspetto granulomatoso e caduta dei denti, la
milza, il fegato, i linfonodi, i polmoni, il midollo
osseo, l’orecchio medio.
Quando l’impegno di questi organi è massivo, si ha
una disfunzione d’organo. Oltre alla disfunzione del
midollo, del fegato e del polmone, esiste verosimilmente
anche una disfunzione della cute (14), quando oltre il 60-70%
dell’ambito cutaneo è interessato da lesioni papulo-erosive
e si evidenzia con perdita della funzione barriera.
Esistono infine delle forme multisistemiche disseminate
ad evoluzione maligna in poche settimane (Fig. 842).
Malattia di
Hand-Schüller-Christian. Differisce dalla precedente per l’andamento
più subdolo e per interessare bambini di età superiore,
di solito tra i 2 e i 6 anni (20). Caratteristicamente le
manifestazioni più frequenti sono lesioni ossee, diabete
insipido ed esoftalmo. Le lesioni ossee interessano
soprattutto il cranio e possono associarsi a tumefazione
delle parti molli (Fig. 840). Radiologicamente sono
presenti aree di osteolisi, che, confluendo, danno
immagini a carta geografica.
L’aumento significativo della diuresi tradisce il
diabete insipido sensibile alla pitressina. La presenza
di lesioni granulomatose retro-bulbari, talora associate
a lesioni ossee della regione orbitale, è responsabile
dell’esoftalmo. Oltre a queste lesioni classiche,
possono essere presenti splenoepatomegalia e adenopatia
laterocervicale; ci può essere anche un impegno
midollare e polmonare, di solito senza disfunzione d’organo.
Quando sono presenti lesioni cutanee, queste sono dello
stesso tipo della malattia di Letterer-Siwe, ma meno
numerose e localizzate al cuoio capelluto o nella regione
sternale e vertebrale. L’evoluzione è cronica con
possibile remissione spontanea o indotta dalla terapia.
Granuloma
eosinofilo dell’osso. Si manifesta in genere dopo i due anni e
ha di solito un’evoluzione benigna per la tendenza
alla guarigione spontanea o indotta dalla terapia
radiante o dal "curettage". Tutte le ossa
possono essere interessate, ma la localizzazione più
frequente è la volta cranica. Le lesioni ossee possono
associarsi ad adenopatia che talora costituisce il primo
segno della malattia (20). Manifestazioni cutanee nodulo-ulcerative
possono essere presenti in sede periorifiziale.
Malattia di
Hashimoto-Pritzker.
Nel 1973 Hashimoto e Pritzker (2) hanno descritto con il
nome di reticolo-istiocitosi congenita una forma di
istiocitosi presente alla nascita e localizzata alla cute.
Inizialmente classificata tra le non-Langerhans, è stata
poi definitivamente inserita tra le forme di istiocitosi
a cellule di Langerhans.
La forma è frequente, tanto che nel 1991 erano stati
pubblicati già 46 casi nella letteratura internazionale
(10). La differenziazione dalla forma multisistemica a
tipo Letterer-Siwe si fa sulla più precoce epoca di
inizio, l’interessamento esclusivo della cute senza
predilezione per le sedi seborroiche, lo scarso numero di
lesioni, che spesso possono essere contate, la
regressione spontanea e il polimorfismo delle lesioni,
che sono anche molto diverse da caso a caso.
Anche se la presenza alla nascita e la regressione
spontanea sembrano caratteristiche della malattia di
Hashimoto-Pritzker, non bisogna dimenticare che forme
esclusivamente cutanee che regrediscono spontaneamente
sono state descritte anche dopo la nascita (11), nell’adulto
(4) e nell’anziano (22).
Terapia
delle istiocitosi a cellule di Langerhans. Quando la diagnosi è fatta dal
dermatologo in base alle lesioni cutanee, è necessario
uno screening completo che escluda la presenza di lesioni
di altri organi. Una volta esclusa la loro presenza, in
caso di forme congenite nodulari localizzate, si fa un’asportazione
chirurgica. In caso di lesioni congenite multiple, si fa
una terapia sintomatica delle lesioni cutanee, ad esempio
spugnature antisettiche con clorexidina delle pieghe in
caso di lesioni erosive. Se non ci sono lesioni erosive,
è inutile fare alcuna terapia, perché le lesioni
scompaiono spontaneamente in poche settimane o pochi mesi.
La presenza in forme congenite di lesioni ossee (18), non
peggiora la prognosi: le lesioni ossee possono essere
trattate con "curettage" (18) oppure con
metilprednisolone intralesionale (27), in caso di
compressione di strutture vitali con basse dosi di
radioterapia (4). In caso di forme cutanee acquisite dei
primi mesi di vita il paziente deve essere attentamente
monitorato fino alla cessazione delle lesioni cutanee che
di solito si susseguono con "poussées"
subentranti, spesso in concomitanza con malattie
infettive, per alcuni mesi. Dopo la scomparsa delle
lesioni cutanee, la possibilità di una generalizzazione
della malattia è scarsa, ma esiste (28).
Bisogna tener presente la possibilità di regressione
spontanea anche in presenza di localizzazioni ad altri
organi, specie quando manca disfunzione d’organo. La
regressione spontanea è stata documentata in caso di
lesioni cutaneo-linfonodali (14), polmonari (16),
epatiche (17). È stata anche descritta una remissione di
istiocitosi a cellule di Langerhans cutaneo-linfonodale
durante la gravidanza (33).
Nei casi multisistemici persistenti, prima di iniziare la
chemioterapia, può essere indicato saggiare la risposta
terapeutica al cortisone per os. Nei casi con disfunzione
d’organo è indicata la chemioterapia con
vinblastina (20) o la polichemioterapia.
Nei casi refrattari alla terapia, è indicato il
trapianto di midollo (34).
Bibliografia
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