EUROPEAN JOURNAL OF PEDIATRIC DERMATOLOGY

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VESCICOLE. II.

Dermatite atopica.

Diagnosi. La diagnosi di dermatite atopica (DA) è facile, quando la dermatite interessa da molto tempo le sedi classiche, soprattutto la piega del gomito e delle ginocchia, con il tipico andamento cronico-recidivante stagionale. È più difficile nei primi tre mesi di vita e in presenza di lesioni insolite per morfologia o sede, ad esempio asimmetriche (Fig. 500), o complicate da altri fattori.


In questo capitolo sono presenti altre 27 immagini a colori, le cui didascalie sono in fondo al testo.

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Fig. 500 (click per maggiori dettagli)
Fig. 500
Dermatite atopica asimmetrica del volto, persistente da 6 mesi, squamo-crostosa.
La storia, l’esame obiettivo e l’esame micologico escludono un’infezione


Poiché non esiste un segno clinico o un’alterazione biologica sempre presenti, bisogna ricorrere ad una serie di parametri diagnostici, alcuni dei quali devono essere contemporaneamente presenti, perché si possa fare diagnosi di DA. I più noti di questi criteri sono quelli proposti da Hanifin e Rajka e cioè:

  1. prurito;
  2. andamento cronico recidivante;
  3. tipica morfologia e distribuzione delle lesioni;
  4. storia personale e/o familiare e di altre malattie atopiche.

Secondo questi Autori non si può fare diagnosi di DA se almeno due di questi criteri non sono soddisfatti. Una importante eccezione è rappresentata dal bambino nei primi 3 mesi di vita, in cui è molto difficile che possano essere soddisfatti due criteri, perché non è possibile apprezzare l’andamento cronico-recidivante e manca la caratteristica conseguenza del prurito, cioè il grattamento, perché il riflesso non è ancora perfetto a questa età. Inoltre poiché la DA è di solito la prima manifestazione della costituzione atopica, manca in genere nei primi mesi di vita una storia personale di altre malattie atopiche. Sulla base di queste considerazioni abbiamo proposto come criterio diagnostico maggiore nei primi tre mesi di vita la presenza di lesioni eczematose sul volto e cuoio capelluto con risparmio o minore impegno della regione del pannolino. Abbiamo anche proposto che a questo criterio diagnostico maggiore si associ almeno uno dei seguenti criteri minori: a) un parente di primo grado affetto da asma-rinite allergica o dermatite atopica oppure b) irrequietezza psicomotoria e insonnia non attribuibile ad altre cause (Tab. 2).


Tab. 2
Criteri diagnostici della dermatite atopica nei primi tre mesi di vita (Bonifazi E. - Infantile eczema. Acta Dermato-venereol. Suppl. 196, pag. 12, 1994).

1- Lesioni eczematose del volto e/o del cuoio capelluto con risparmio o minore impegno della regione del pannolino.

2a- Parente di primo grado con DA e/o rinite-asma allergica.

2b- irrequietezza psicomotoria e/o insonnia non attribuibile ad altre cause.

Per fare diagnosi di dermatite atopica nei primi tre mesi il criterio 1 deve essere presente e associato al criterio 2a e/o 2b.


Diagnosi differenziale. Va fatta principalmente con l’acne neonatale, la dermatite seborroica a tipo "crosta lattea", la dermatite psoriasiforme, la cheratosi rubra costituzionale e le altre dermatiti più pruriginose dell’infanzia, soprattutto la scabbia.

Acne neonatale. Detta anche crisi ormonale del neonato, è la diagnosi differenziale più frequente della DA nei primi due mesi di vita, insieme alla dermatite seborroica. Pur essendo distribuite simmetricamente sulle guance, le lesioni acneiche sono morfologicamente delle papule comedoniche o delle pustole follicolari più o meno ravvicinate, ma non confluenti (Fig. 501, 503). Non si accompagnano a irrequietezza psico-motoria e hanno un decorso clinico abbastanza caratteristico con inizio verso la fine della terza settimana di vita, più precocemente quindi della DA, e risoluzione spontanea entro la sesta settimana di vita, quando la DA in genere inizia. In fase iniziale la DA può presentare delle papulo-vescicole isolate (Fig. 502), ma in pochi giorni le lesioni confluiscono a dare delle chiazze eritemato-squamo-crostose (Fig. 504) più o meno essudanti.

Dermatite seborroica a tipo "crosta lattea". Si tratta di una condizione poco definita da un punto di vista clinico e sulla cui esistenza come quadro clinico a sé stante non tutti gli autori sono d’accordo. Soprattutto non è possibile riunire sotto il termine generico di dermatite seborroica quadri molto diversi per frequenza e gravità, che vanno dalla frequentissima e scarsamente rilevante da un punto di vista clinico "crosta lattea", fino a quadri rari e mortali come l’eritrodermia di Leiner, legata ad una immunodeficienza primitiva.

Una modesta desquamazione del cuoio capelluto e della regione glabellare è presente nella maggioranza dei bambini fino al 3° mese di vita e non giunge in genere all’osservazione dello specialista. In questo caso si può parlare di dermatite seborroica a tipo "crosta lattea". Questo quadro così frequente e autorisolutivo in poche settimane è probabilmente indipendente dalla costituzione atopica.

Quando la desquamazione interessa più del 30% del cuoio capelluto (Fig. 505, 507) oppure si associa ad essudazione (Fig. 506, 507) o irrequietezza psico-motoria o ad altre lesioni cutanee al di fuori della regione glabellare, non si può più parlare di "crosta lattea" ma ci si trova di fronte, con tutta probabilità, ad una DA iniziale.

Dermatite psoriasiforme. È una dermatite abbastanza ben individuata da un punto di vista clinico, anche se alcuni autori la includono ancora nel calderone della dermatite seborroica. Come dice il nome, è invece espressione di una diatesi psoriasica. In effetti, se si seguono per decenni bambini che hanno sofferto di dermatite psoriasiforme, si vede che una percentuale crescente di essi ( 5% circa entro i 10 anni) sviluppa una psoriasi classica.

La dermatite psoriasiforme inizia tipicamente nella regione del pannolino e poi, dopo un periodo di tempo variabile da giorni a settimane, esplode con lesioni eruttive puntiformi su tutto l’ambito cutaneo. Differisce dalla DA (Fig. 508) per l’impegno costante e preminente della regione del pannolino (Fig. 509), per la netta delimitazione delle lesioni che hanno una tendenza all’evoluzione centrifuga e infine per la risoluzione spontanea e di solito definitiva dell’eruzione generalizzata in 4 - 8 settimane. Invece la dermatite della regione del pannolino può persistere per settimane o mesi o regredire soltanto con la sospensione del pannolino.

La cheratosi rubra costituzionale è caratterizzata da una rubeosi simmetrica del volto con cheratosi follicolare che può simulare la DA (Fig. 510). È una condizione geneticamente determinata che tende ad attenuarsi con il passare dei decenni. Non si accompagna a prurito, né a desquamazione o a lesioni cutanee di altro tipo. Aree ischemiche sono spesso interposte alle aree di vasodilatazione (Fig. 511). Inizia in genere verso la fine del primo anno di vita, quando invece la DA tende ad abbandonare il volto o almeno le guance.

Tra le dermatiti più pruriginose infantili, quella che entra più frequentemente in diagnosi differenziale con la DA è la scabbia (Fig. 512). Aiuta molto la contagiosità della malattia che può essere contemporaneamente presente in più componenti dello stesso nucleo familiare. L’insorgenza della scabbia è più brusca. Le sedi classiche della DA, soprattutto il volto, sono in genere risparmiate nella scabbia, che invece colpisce caratteristicamente la regione ulnare della mano e il pilastro ascellare anteriore (Fig. 512). Caratteristica è anche la presenza di lesioni nodulari grossolane e comunque di lesioni polimorfe, cioè vescicole, papule, pustole e noduli, oltre ai cunicoli patognomonici ma di solito poco evidenti.

Gli esami di laboratorio. Non c’è bambino con DA che non faccia, oltre agli esami di routine, il dosaggio delle IgE totali e la ricerca di anticorpi IgE circolanti o adesi ai mastociti cutanei.

Dopo aver fatto questi esami per quindici anni, agli inizi degli anni ’90 mi sono chiesto se vale veramente la pena continuare a farli. Il dosaggio delle IgE totali è poco utile per l’ampio "range" di variazione nel soggetto normale, per il fatto che evidenzia livelli normali nel 30% dei casi di DA e livelli patologici in numerose altre condizioni, incluse le più frequenti dermatiti pruriginose del bambino, come scabbia, ipersensibilità a puntura di zanzara e dermatite erpetiforme.

Il dosaggio delle IgE dirette contro allergeni ambientali è più utile, ma anche più difficile da valutare. È più utile perché è caratteristica dell’atopico il presentare anticorpi IgE diretti contro numerose sostanze ambientali: questo reperto può quindi confermare nei casi dubbi la diagnosi di DA. È più difficile da valutare perché molti genitori fanno quest’esame, non per confermare la diagnosi morfologica, che di solito è molto facile, ma per scoprire la causa della DA, cioè con la speranza di fare una diagnosi causale della DA. In realtà gli esperti sono d’accordo nell’affermare che la presenza di IgE dirette contro sostanze ambientali non significa automaticamente che queste sostanze sono responsabili delle manifestazioni cliniche della DA.

I test cutanei volti ad evidenziare gli stessi anticorpi IgE adesi a mastociti, hanno lo stesso significato degli anticorpi sierici.

Negli ultimi anni si è andata affermando l’esecuzione dei test epicutanei con lettura a 48 - 72 ore. Questi test possono evidenziare una positività per composti chimici, a indicare l’insorgenza di una possibile dermatite allergica da contatto, complicante la DA, oppure una positività per gli stessi allergeni (pollini, alimenti) che si saggiano con i prick test. Il significato clinico di queste reazioni ritardate è ancora da appurare.

Invece i test di esposizione, se correttamente eseguiti, cioè in doppio cieco con placebo, pur non precisando i meccanismi patogenetici, di tipo allergico o meno, sono in grado di dire se una sostanza ha un ruolo causale nella DA.

Prognosi. Quanto dura la DA? A questa domanda si può rispondere: "mesi, al massimo pochi anni" oppure "per tutta la vita", senza tema di essere smentiti. Nel senso che, se è vero che la fase infantile più evidente della DA dura da 6 mesi a 2 anni, è anche vero che si nasce e muore atopici, per cui, in qualsiasi momento della vita, è possibile osservare reazioni cutanee esagerate di vario tipo nei confronti di agenti o situazioni normalmente tollerati dalla cute del soggetto normale.

Comunque la prima risposta è senza dubbio più adeguata per far capire alla madre, spesso allarmata, che la malattia del suo bambino, che tanto l’affligge, cesserà, sia pure dopo mesi o anni, di essere un problema.

È pressocché impossibile precisare invece alla madre in quanto tempo la DA del suo bambino regredirà. Possiamo solo dire da un punto di vista statistico che la maggioranza dei casi di DA ad inizio nei primi mesi di vita migliorano significativamente la prima estate, a meno che il bambino non abbia in estate solo sei o sette mesi di vita. Con il passare degli anni diminuisce progressivamente il numero dei bambini ancora affetti da DA, numero che diventa irrilevante già all’età di sei anni.

Nella nostra esperienza nessun segno clinico e nessun esame di laboratorio è in grado di fornire indicazioni sulla durata della DA.

Lapalissianamente, si può dire che più a lungo dura la DA e più è probabile che essa persista. Una DA iniziata nei primi mesi di vita che persiste a sei anni, probabilmente andrà avanti ancora per molti anni. Per questo motivo la prognosi e il comportamento terapeutico, a parità di gravità ed estensione della DA, sono molto diversi secondo che la DA duri da sei mesi o invece da sei anni.

Terapia della DA infantile. La terapia della DA è difficile e frustrante non solo per la famiglia, ma anche per il medico. Le difficoltà sono quelle di tutte le malattie croniche scarsamente influenzabili dalle terapie. A queste difficoltà si aggiungono quelle derivanti dalla frequenza della malattia, dalla facilità della diagnosi e dalla sua interdisciplinarietà. Ciò fa sì che specialisti diversi, con diversa "forma mentis", si avvicinino alla malattia, dando spesso pareri difformi o addirittura contrastanti, che confermano la mancanza di una verità unica, per tutti valida, ma gettano spesso nello sconforto la famiglia.

Un altro concetto importante è che la DA, alla pari di tutte le malattie, ha una gravità estremamente variabile. A questo concetto mi atterrò nell’indicare la scala di interventi terapeutici che seguono.

A- DA eritematosa, non essudante, localizzata a meno del 5% dell’ambito cutaneo. In questa forma rientrano la DA minima del volto del lattante e la DA minima recidivante della piega dei gomiti e delle ginocchia del bambino di 3 - 6 anni.

Una volta fatta la diagnosi di DA, bisognerà innanzitutto informare i genitori sul significato della malattia (familiarità, associazione con altre malattie atopiche, storia naturale della malattia). In molti casi, quando dalle parole della mamma traspare una reazione ansiosa sproporzionata alla gravità della DA, è necessario tranquillizzarla sulla benignità della malattia. Quello che più aiuta, in questi casi, è dire alla mamma che la DA è la dermatite più frequente del bambino, che non è contagiosa, che non lascia esiti cicatriziali e che nel giro di pochi anni il problema sarà superato.

È importante anche spiegare che la DA del suo bambino non è grave perché interessa una superficie cutanea molto limitata e perché la gravità locale è minima, non essendoci soluzione di continuo dell’epidermide ed essudazione, con i rischi ad essa connessi. Dopo questo discorso preliminare si passerà al discorso terapeutico. La storia clinica servirà ad evidenziare eventuali fattori di aggravamento (v. Eur. J. Pediat. Dermatol. vol. 6, pag. 228) che, se possibile, saranno eliminati. In assenza di dati anamnestici significativi, non è necessario in queste forme minime eseguire una ricerca di IgE specifiche.

Si prenderà, infine, in considerazione la possibilità di instaurare una terapia sintomatica. Il mio personale orientamento è di non suggerire alcuna terapia farmacologica in queste forme di DA minima, specie se il prurito non turba significativamente la vita vegetativa e di relazione del bambino (Fig. 513, 514). Parlo con la madre delle possibili terapie sintomatiche, ma della loro sostanziale inefficacia in queste forme minime. Le spiego che purtroppo non è possibile prevedere un futuro aggravamento, né prevenirlo, perché non siamo di fronte ad una malattia infettiva o comunque determinata da un unico fattore esogeno facilmente individuabile ed eliminabile. Le insegno ad osservare attentamente, ma senza pregiudizi, il comportamento del bambino nei confronti dei più comuni fattori irritanti (pomodoro, parmigiano, oggetti di abbigliamento ruvidi, sintetici, di lana) e a comportarsi di conseguenza solo in caso di comprovata intolleranza (ad esempio non eliminare il pomodoro, che di solito è solo irritante, ma imboccare il bambino con cucchiaino, cercando di impedirgli di sporcarsi mani e bocca, lavandolo con acqua tiepida nel caso si sporchi e asciugandolo tamponando, senza strofinarlo). Soprattutto nel primo anno di vita, ricordo alla madre che il suo bambino con DA non è contagioso per gli altri, ma può prendere più facilmente dai parenti banali infezioni, specialmente un’infezione primaria da virus herpes simplex, per cui non deve essere baciato da familiari con recidiva in atto di infezione erpetica labiale.

B- DA a tipo "crosta lattea". È una forma frequente nei primi 6 mesi di vita. Quando i capelli sono molto corti e le squamo-croste molto spesse (Fig. 507) può essere utile la vaselina pomata applicata per qualche ora; se i capelli sono lunghi e le squame non sono molto spesse (Fig. 505, 506) diventa molto difficile rimuovere la pomata, cui va preferito l’olio di vaselina, da applicare sulle squame immediatamente prima dello shampoo. Le squamo-croste non vengono via spontaneamente, ma devono essere rimosse manualmente. Sulla cute arrossata o essudante che residua all’asportazione delle squamo-croste, si deve applicare una crema cortisonica (non una lozione alcolica che brucia) o una soluzione cortisonica acquosa (desossimetazone 0,25%) se i capelli sono lunghi.

C- DA eczematidica, con numerose chiazze poco o nulla eritematose, con desquamazione pitiriasica, oppure con cheratosi follicolare, spesso con esiti ipocromici. Questa forma di DA si osserva, nella sua fase più evidente ipocromica, soprattutto alla fine dell’estate e in autunno e non è pruriginosa. Si tratta di una forma minima di DA che può interessare il viso (pitiriasis alba "faciei" -Fig. 515-), gli arti e più raramente anche il tronco (Fig. 516). In periodo primaverile la flogosi minima si manifesta essenzialmente con chiazze ben delimitate, tondeggianti, di cute desquamante, ruvida al tatto o con ipercheratosi follicolare e quindi rasposa al tatto. Durante l’estate la flogosi minima a livello del derma superficiale e dell’epidermide turba il traffico del pigmento melanico dai melanociti basali ai cheratinociti, sicché, mentre la desquamazione o l’ipercheratosi follicolare regrediscono completamente, compaiono verso la fine dell’estate delle antiestetiche macchie bianche, che riproducono perfettamente nella forma e nelle dimensioni le preesistenti chiazze di cute ruvida e rasposa.

Sono le macchie bianche che portano spesso il bambino dal medico. E purtroppo in molti casi questi bambini sono sottoposti a inutili e prolungate terapie antimicotiche, perché ricevono pregiudizialmente ed erroneamente la diagnosi di micosi. Il pregiudizio nasce dal fatto che le più frequenti macchie bianche della cute sono determinate dalla pitiriasis versicolor, la più comune delle micosi superficiali. Ma la pitiriasis versicolor non esiste nel bambino, perché il suo agente causale ha bisogno del sebo di superficie, che viene prodotto per effetto della stimolazione ormonale solo dopo la pubertà.

La storia naturale della pitiriasis alba è quella di una lenta e spontanea regressione nel giro di circa sei mesi, regressione che non è dovuta ad una progressiva riacquisizione di melanina, ma semplicemente alla graduale perdita di abbronzatura della cute sana, circostante alle macchie ipocromiche. Bisogna anche tener presente e ricordare alla madre che la DA eczematidica tende a recidivare per alcuni anni.

Dal punto di vista terapeutico valgono tutte le considerazioni fatte per la forma A (DA minima eritematosa), inclusa l’inutilità di fare una ricerca di IgE specifiche.

Per quanto riguarda la terapia sintomatica è necessario ricordare che non esiste nessuna terapia, al di fuori del passar del tempo, per restituire un colorito uniforme alla cute nella fase degli esiti ipocromici.

Nella fase primaverile di flogosi minima, con chiazze desquamative o di ipercheratosi follicolare, bisogna tener presente che la richiesta terapeutica non viene dal bambino, che di solito non ha alcun prurito e non è interessato alla ruvidità della sua cute. Inoltre non esiste il rischio di complicanze infettive esogene perché la cute ipercheratosica è più spessa e resistente, e poi perché manca il grattamento che può favorire tali complicanze. Mancando quindi una sintomatologia soggettiva da alleviare e il rischio infettivo da prevenire, l’unico motivo per validare una terapia sintomatica è quello estetico, ovviamente della madre. Quindi, dopo aver spiegato alla madre la storia naturale di queste lesioni, la si incoraggerà a non fare alcuna terapia, soprattutto nella fase ipocromica autunnale.

Nella fase desquamativa o ipercheratosica si interverrà a patto che le lesioni del viso siano molto evidenti oppure che le lesioni siano molto estese. Nel primo caso si consiglierà una crema emolliente. Ne esistono ormai centinaia in commercio, per cui il loro censimento diventa sempre più difficile. Il loro numero, il loro costo, da elevato a molto elevato e comunque sempre da due a sei volte superiore a quello di una crema cortisonica e infine la pubblicità martellante sul loro uso, la dicono lunga sul loro significato terapeutico. A rendere più pressante la richiesta di queste creme, sta anche il fatto che la madre, abituata ad applicare creme idratanti sul suo viso, crede che la cute del suo bambino abbia il suo stesso problema e necessiti delle stesse cure. Dopo aver spiegato alla madre che la "secchezza" della cute del suo bambino dipende essenzialmente da una flogosi minima della cute indotta dalla DA, si consentirà l’applicazione della crema a patto che essa non provochi, come talora succede, un arrossamento della cute e che la sua applicazione, spesso osteggiata dal bambino, non rappresenti un’altra delle battaglie che la madre ingaggia quotidianamente con il suo bambino.

Da alcuni anni sono in commercio pomate emollienti con blandi antinfiammatori non cortisonici. Il loro superiore effetto terapeutico è una prova del fatto che la secchezza dell’atopico è dovuta ad una flogosi minima. Ma a questo punto c’è da concludere che una modesta dose di crema cortisonica poco potente in rapporto 1 : 5 o 1 : 10 con una comune crema emolliente, ha lo stesso effetto con un costo nettamente inferiore. È ovvio che bisogna però pazientemente vincere la paura pregiudiziale nei confronti del cortisone di cui parleremo.

Nel caso di lesioni eczematidiche molto estese potrà essere utile prescrivere invece un bagno emolliente. La frequenza del bagno non è un problema affrontabile in via pregiudiziale. Se il bambino ha piacere a fare il bagno, questo potrà essere fatto quotidianamente. La sua frequenza sarà invece rallentata, se il bambino non ha piacere a fare il bagno.

Bagno emolliente significa che, invece di un sapone, sarà usato un olio o una emulsione acqua-olio. In entrambi i casi sarà utile massaggiare la cute del bambino immerso nell’acqua con l’emolliente al fine di rimuovere le squame. L’emolliente migliore sarà il più semplice, ad esempio olio di vaselina.

D- DA essudante localizzata a meno del 10% dell’ambito cutaneo. In questa forma rientrano le forme classiche di DA del volto (Fig. 517, 518) del primo anno di vita e di DA delle pieghe dei gomiti e delle ginocchia dal 2° anno in poi (Fig. 519, 520). In questi casi le lesioni, anche se poco estese, sono dotate di notevole gravità locale, responsabile della soluzione di continuo del mantello cutaneo.

Anche in questo caso come per le situazioni A, B e C è necessario il colloquio informativo con i genitori.

Si porrà maggiore enfasi sulla prevenzione delle infezioni più frequenti quando la cute è discontinuata.

Queste forme sono spesso intensamente pruriginose, ma il prurito risponde abbastanza bene, come vedremo, alla terapia sintomatica.

Per le lesioni essudanti del volto ricorrono tutte tre le condizioni per le quali la terapia sintomatica è necessaria: prurito e sue ripercussioni sulla vita vegetativa e di relazione del bambino, rischio di complicanze infettive e infine disturbo estetico. Solo quest’ultima condizione manca per le lesioni essudanti delle pieghe degli arti, per le quali quindi è ugualmente giustificata la terapia sintomatica.

Quando queste forme di DA rispondono bene al trattamento topico sintomatico, non è di solito necessario dosare le IgE dirette contro allergeni ambientali.

Il trattamento sintomatico di elezione per le forme essudanti localizzate è il cortisone topico. Questo è l’unico farmaco il cui effetto nella DA è immediatamente visibile: questo effetto consiste nel far cessare, sia pur temporaneamente, l’essudazione, nel far diminuire il rossore e anche il prurito.

Il cortisone topico è quindi da considerare una medicina eroica. E come per tutte le medicine eroiche, il medico che lo prescrive deve conoscere il suo meccanismo d’azione, il suo metabolismo e i suoi effetti collaterali. Il cortisone topico non può oggi essere prescritto se non si gode della fiducia della madre, che nella grande maggioranza dei casi ha una paura pregiudiziale nei suoi confronti. Questo pregiudizio è la conseguenza indesiderata delle innumerevoli relazioni che noi dermatologi abbiamo fatto a cavallo tra gli anni ’70 e gli anni ’80, descrivendo i numerosi effetti collaterali del cortisone topico. Quelle relazioni, dettate dalla necessità di restituire alla prescrizione degli esperti un farmaco che ormai era prescritto in quantità esagerata anche da profani, ottennero un effetto eccessivo e superiore a qualsiasi aspettativa. Per oltre quindici anni non sono entrate nel mercato farmaceutico nuovi topici cortisonici, mentre proliferavano le creme base. Il consumo di cortisone topico diminuiva nel frattempo significativamente e praticamente scomparivano gli effetti collaterali di questo farmaco. Purtroppo l’allarmismo creato intorno al farmaco è stato tale che da quasi dieci anni è diventato estremamente difficile fare accettare al paziente la prescrizione di cortisone topico e quindi poter utilizzare i suoi enormi vantaggi.

Il cortisone topico ha un effetto antinfiammatorio superiore a qualsiasi altro farmaco. La sua applicazione è particolarmente indicata nelle lesioni flogistiche del derma superficiale e dell’epidermide, quindi appunto nelle lesioni eczematose, poiché ha, come tutte le creme, una limitata capacità di penetrazione.

La sua attività antinfiammatoria è però limitata nel tempo e si esaurisce rapidamente alla sua sospensione. Questo limite della crema cortisonica è stato enfatizzato fin troppo negli anni passati, inducendo molte mamme a non usarlo, anche perché alla sua sospensione la dermatite si ripresentava. In realtà, la terapia cortisonica locale ha il merito di tenere sotto controllo l’infiammazione e il prurito, di diminuire il rischio di infezione restituendo alla cute la sua integrità e di migliorare l’aspetto estetico del bambino: in poche parole ha il merito di migliorare la qualità di vita del bambino con DA (Fig. 521, 522).

Ma come altre medicine eroiche, il cortisone topico presenta numerosi effetti collaterali. Tra gli effetti collaterali sistemici, che si osservavano un tempo in seguito all’uso smodato di cortisone topico, ricordiamo la sindrome di Cushing iatrogena, che seguiva in genere all’applicazione di steroidi topici nella regione del pannolino (Fig. 525). Numerosi sono gli effetti collaterali locali tra i quali ricordiamo innanzitutto l’assuefazione. Le prime applicazioni hanno in genere un maggiore effetto antinfiammatorio. Continuandolo ad applicare, si raggiunge lo stesso effetto antinfiammatorio solo con dosi progressivamente maggiori. Inoltre la sua sospensione brusca, dopo un uso prolungato, può far peggiorare significativamente l’infiammazione.

Tra gli effetti locali ricordiamo, inoltre, il granuloma gluteale infantum (con il suo impressionante aspetto pseudotumorale -Fig. 527- che regredisce con esiti atrofici), l’assottigliamento della cute (Fig. 523, 524) e l’ipertricosi (Fig. 526). Questi due ultimi effetti collaterali regrediscono alla sospensione del cortisone topico. L’ipertricosi in particolare impressiona molto le mamme: essa consiste solo in un transitorio ispessimento del fusto del pelo che rende temporaneamente più visibili i sottili peli del vello, ovunque presenti sulla superficie cutanea tranne che in regione palmo-plantare. Un effetto collaterale del cortisone topico è anche l’induzione di strie diselastiche (Fig. 528). Queste si realizzano già in condizioni fisiologiche, caratterizzate da un’eccessiva concentrazione di ormoni steroidei, cioè in gravidanza e durante la pubertà. Le strie diselastiche si distribuiscono inoltre in sedi particolari, come la radice delle cosce, le pieghe, le regioni mesoipogastriche. È controindicato quindi l’uso prolungato di creme cortisoniche in periodo peripuberale in queste sedi. Un ultimo effetto collaterale che le mamme devono conoscere per non spaventarsi è il brusco impallidimento che segue talora l’applicazione delle creme cortisoniche su cute infiammata: esso è espressione della vasocostrizione reattiva indotta dal farmaco. È sufficiente conoscere questi effetti collaterali per evitare che si verifichino.

È inoltre indispensabile che il topico cortisonico venga somministrato alla fine di un colloquio informativo, che innanzitutto chiarisca alla madre l’effetto sintomatico e temporaneo del cortisone topico, ma chiarisca anche che quest’effetto, in mancanza di terapie causali, è il trattamento più efficace per le forme localizzate di DA. La madre deve essere inoltre informata che il cortisone topico è una medicina eroica, che non provoca alcun danno nelle corrette condizioni d’uso. Bisogna infine dire alla madre con estrema chiarezza quanto, dove e per quanto tempo il topico cortisonico deve essere usato.

Quanto. La quantità complessiva di cortisone topico nell’unità di tempo deve essere indicata alla madre e non in termini vaghi, difficili da quantizzare come ad esempio "un velo" o "il meno possibile". Bisogna dire invece alla madre che un tubo da 30 grammi, ad esempio di un cortisonico di media potenza, deve durare 20 giorni. La durata varia secondo l’età, la superficie cutanea interessata dall’eczema, la necessità o meno di ottenere un effetto immediato e il più o meno prevedibile periodo di tempo durante il quale il cortisonico deve essere usato.

Quando oggigiorno si dice che un tubo deve durare 20 giorni, bisogna precisare alla madre che 20 giorni non significa che il tubo deve durare non meno di 20 giorni e che magari può durare 6 mesi. Significa invece che il tubo non deve durare né 10 né 30 giorni. Alla madre pignola che vuol conoscere l’esatta quantità di pomata che deve usare ogni singola volta, si racconterà l’aneddoto di quella mamma che, avendo appreso che il tubo doveva durare 20 giorni, ne aveva spremuto uno intero su un tavolo secondo una linea retta, ne aveva misurato la lunghezza con un metro e poi l’aveva divisa per 20, per conoscere l’esatta quantità. È sufficiente invece adeguarsi con una certa elasticità alla durata temporale, nel senso che se dopo 10 giorni il tubo è finito, vuol dire che se ne è usato troppo, e se invece, come è oggi più probabile, dopo 10 giorni è ancora integro, vuol dire che se ne è usato troppo poco.

Dove. Se la dermatite è abbastanza estesa, il cortisone non deve essere applicato sulla cute sana periferica o interposta a due zone lese; né è necessario applicare il cortisone su lesioni appena eritematose. Il cortisone deve essere invece applicato sulle lesioni più congeste ed essudanti, dove la flogosi è massima. Ci sono alcune sedi in cui il cortisone non deve essere applicato o deve essere applicato con particolari precauzioni. Una di queste sedi è la regione del pannolino. Questa sede è di rado interessata nella DA e quindi di solito il problema non si pone. Gli effetti collaterali sistemici e quelli locali più gravi come il "granuloma gluteale infantum" si sono verificati quasi sempre in passato nel trattamento della dermatite da pannolino (Fig. 525, 527).

Si legge spesso che il volto è una sede in cui bisogna usare meno cortisone perché la cute è più sottile. In realtà nel bambino raramente abbiamo osservato degli effetti indesiderati del cortisone topico, se si escludono rari casi di transitoria ipertricosi (Fig. 526). Le considerazioni sull’uso di cortisonici meno potenti sono forse valide solo per la regione palpebrale superiore, che è sede frequente di lesioni eczematose.

Abbiamo inoltre raramente osservato strie diselastiche (Fig. 528) ai cavi poplitei in età peripuberale, favorite dall’applicazione di steroidi topici. Questi quindi non devono essere applicati ai cavi poplitei e nelle sedi preferenziali delle strie diselastiche in epoca peripuberale.

Per quanto tempo. Se il cortisonico è efficace, il suo effetto è immediato, anche se tende a evidenziarsi più lentamente con il passare del tempo. Per questo motivo il cortisonico deve essere applicato fin quando si raggiunge lo scopo desiderato, cioè la scomparsa della essudazione e dell’arrossamento vivace: ciò può succedere inizialmente dopo la prima applicazione o, in seguito, dopo 2 - 4 applicazioni. Se dopo 5 - 6 applicazioni la flogosi non è cessata, è inutile continuare ad applicare lo stesso cortisonico topico e bisogna cercare il motivo della mancata risposta terapeutica. Questa può essere, in ordine di frequenza, una insufficiente applicazione di pomata per paure pregiudiziali, la presenza di una complicanza infettiva, un grattamento esasperato, un’allergia di tipo immediato o ritardato nei confronti di sostanze ambientali o di costituenti della pomata. Se si scartano le prime tre ipotesi, sarà utile in questo caso un’indagine allergologica sia di tipo immediato (prick test) che ritardato (test epicutanei).

Una volta ottenuto l’effetto desiderato, cioè la remissione della flogosi, è inutile e controproducente continuare ad applicare il topico cortisonico. Bisogna invece sospenderlo e vedere quanto tempo passa prima che la flogosi ritorni violenta. La madre deve essere preparata al ritorno della flogosi, in modo da non considerarla un fallimento terapeutico. In casi lievi un ciclo di terapia cortisonica locale è in grado di indurre anche una remissione definitiva. Il più delle volte la flogosi ritorna dopo 4 - 10 giorni dalla sospensione del cortisone topico. Nei casi più gravi dopo 2 - 3 giorni dalla sospensione la flogosi ritorna. In questi casi bisogna indurre la madre a considerare che è passata un’altra settimana con sintomatologia attenuata e che la guarigione è ora più vicina. Quando la dermatite ritorna violenta dopo un giorno dalla sospensione bisogna verificare con un esperto che questo comportamento non dipenda da qualcuna delle cause già accennate, come dose insufficiente di pomata, grattamento esasperato, allergia immediata o da contatto.

Numero di applicazioni. Specie con le creme cortisoniche più recenti, di media potenza, è sufficiente un’applicazione giornaliera. Non ha importanza il momento in cui la si applica. Se il bambino non accetta l’applicazione della crema cortisonica, questa sarà applicata durante il periodo di sonno più profondo.

Tipo di cortisone. Non ha grande importanza. Le pomate più energiche a base di clobetasol possono essere necessarie solo raramente, ad esempio quando si vuole ottenere in breve tempo un effetto immediato per motivi particolari. Di solito è sufficiente invece una crema cortisonica di media potenza, applicata una volta al giorno.

Tipo di eccipiente. Trattandosi di lesioni essudanti, una crema evanescente, cioè un’emulsione acqua-olio è la più indicata. In caso di lesioni essudanti al cuoio capelluto la crema lascia i capelli sporchi, ma le lozioni hanno quasi tutte un eccipiente alcolico che provoca intenso bruciore. Si preferirà allora usare, in caso di capelli di lunghezza normale, un cortisonico in soluzione acquosa (desossimetazone 0,25%) che sporca meno i capelli. Il problema però spesso non si pone perché le lesioni essudanti del cuoio capelluto si verificano in genere nel bambino di 3 - 9 mesi, quando i capelli sono di solito molto corti.

Altre terapie. Gli antistaminici non sono necessari in genere nelle forme localizzate essudanti, non perché manchi il prurito, ma perché il prurito spesso intenso di queste forme risponde meglio al trattamento cortisonico locale che all’antistaminico. Per lo stesso motivo l’antistaminico non deve essere somministrato contemporaneamente al topico cortisonico almeno all’inizio. L’antistaminico sedativo può essere utile solo nei casi che non rispondono bene al trattamento cortisonico topico, quando si sospetta il ruolo del grattamento esasperato come fattore di aggravamento.

Prima di passare alla trattazione terapeutica degli altri quadri di DA, ricordiamo che questi primi quattro quadri rappresentano il 90% dei casi di DA. In tutti questi casi non è utile eseguire la ricerca di IgE dirette contro sostanze ambientali, né altri esami di laboratorio, in assenza di specifiche manifestazioni, che facciano pensare all’insorgenza di una complicanza.

Fig. 500: Dermatite atopica asimmetrica del volto, persistente da 6 mesi, squamo-crostosa. La storia, l’esame obiettivo e l’esame micologico escludono un’infezione.

Fig. 501: L’acne neonatale è caratterizzata da papule comedoniche e pustole follicolari, ravvicinate ma non confluenti.

Fig. 502: La dermatite atopica può presentare in fase iniziale delle papulo-vescicole isolate, monomorfe, con tendenza poi a confluire.

Fig. 503, 504: Questo stesso bambino ha presentato a 3 settimane di vita (Fig. 503) acne neonatale, durata fino alla sesta settimana. Al quarto mese (Fig. 504) ha presentato una classica dermatite atopica del volto. Si noti la differenza nella stessa sede tra le lesioni comedoniche isolate (Fig. 503) e le chiazze confluenti della dermatite atopica (Fig. 504).

Fig. 505, 506, 507: Quando la desquamazione del cuoio capelluto interessa ampie zone (Fig. 505, 507) o si associa a lesioni eritemato-essudanti del volto (Fig. 506) o dello stesso cuoio capelluto (Fig. 507), si deve fare diagnosi di dermatite atopica.

Fig. 508: Nella dermatite atopica, anche molto estesa, le sedi classiche, cioè il volto nel primo anno di vita, sono più gravemente colpite, mentre la regione del pannolino è scarsamente impegnata. Le lesioni hanno limiti di solito sfumati.

Fig. 509: La dermatite psoriasiforme inizia nella regione del pannolino dove sono presenti le lesioni più congeste e confluenti, successivamente interessa altre sedi, ad esempio il tronco in questo caso, con lesioni più nettamente delimitate, a evoluzione centrifuga.

Fig. 510, 511: La cheratosi rubra costituzionale può essere molto simile alla dermatite atopica (Fig. 510), ma non è pruriginosa e a distanza ravvicinata si vedono (Fig. 511) e si palpano le papule follicolari. Aree ischemiche (Fig. 511) sono interposte alle aree eritematose. Inizia in genere verso la fine del 1° anno di vita, quando la dermatite atopica tende a non interessare più le guance, e persiste per decenni.

Fig. 512: La scabbia risparmia di solito la testa, colpisce i pilastri ascellari anteriori ed è caratterizzata da lesioni diverse tra cui spiccano in età infantile i noduli grossolani.

Fig. 513: Dermatite atopica eritematosa: mancano sintomi soggettivi e segni di grattamento.

Fig. 514: Dermatite atopica eritematosa: l’epidermide è integra e non c’è rischio d’infezione.

Fig. 515: Dermatite atopica eczematidica a tipo pitiriasis alba del volto. Le lesioni ipocromizzanti recidivano per anni.

Fig. 516: Dermatite atopica eczematidica ipocromizzante con lesioni eczematose minime in sedi classiche, cioè volto e cavi cubitali.

Fig. 517, 518, 519, 520: Quando c’è essudazione localizzata, cioè soluzione di continuo dell’epidermide in un’area inferiore al 10% dell’ambito cutaneo, al volto nel primo anno di vita (Fig. 517, 518) o alle pieghe (Fig. 519, 520) in seguito, la migliore terapia è quella locale antinfiammatoria cortisonica che restituisce, sia pure temporaneamente, l’integrità della cute e sopprime il prurito più degli antistaminici.

Fig. 521, 522: Ragazzina di 11 anni con dermatite atopica eccezionalmente persistente del volto, anche per paura pregiudiziale nei confronti del cortisone topico. Dopo pochi giorni di terapia cortisonica locale (Fig. 522) la paziente può riprendere la sua normale vita di relazione (cortesia del Dott. M. Cutrone).

Fig. 523, 524: L’assottigliamento della cute è un effetto collaterale, in genere transitorio, del cortisone, anche per uso topico. La bambina della Fig. 523, con alopecia areata, presenta cute assottigliata che lascia trasparire meglio i vasi dermici, conseguente a terapia cortisonica locale. Nella Fig. 524 la stessa bambina, 6 mesi dopo, con ricrescita totale dei capelli.

Fig. 525: Cushing iatrogeno da assorbimento percutaneo di cortisone usato per dermatite da pannolino.

Fig. 526: Ipertricosi transitoria da cortisone per uso topico, usato per dermatite atopica del volto.

Fig. 527: Granuloma gluteo con aspetto pseudotumorale da cortisone topico per dermatite da pannolino.

Fig. 528: Striae rubrae dei cavi poplitei da cortisone topico, usato per dermatite atopica nel periodo peripuberale.

VESCICOLE

Dermatite atopica

E. Bonifazi


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