Dermatite post-chemioterapica:
una nuova entità ?

Bonifazi E., Garofalo L., Mazzotta F., Gelmetti C.*

Cattedra di Dermatologia Pediatrica, Università di Bari

*Istituto di Scienze Dermatologiche, Università di Milano

Riassunto

Gli Autori descrivono 11 casi di un quadro clinico caratteristico, che insorge nel bambino leucemico entro un mese dalla sospensione della chemioterapia. Il quadro, caratterizzato da manifestazioni eczematidiche prevalenti al volto, risolve spontaneamente entro 3 mesi. Non è causato da agenti infettivi e non sembra in rapporto con la costituzione atopica, ma ricorda una dermatite seborroica. Gli Autori propongono il nome di dermatite post-chemioterapica per questo quadro che non sembra descritto nella letteratura internazionale.

Parole chiave

Leucemia, chemioterapia, dermatite.

Le manifestazioni cutanee sono frequenti nei soggetti affetti da leucemia (4) e possono essere legate alla malattia stessa, ai farmaci impiegati nel suo trattamento o all’alterata reattività dell’organismo, secondaria alla malattia stessa e ai farmaci. Non è facile però classificare le manifestazioni cutanee in corso di leucemia perché non sempre hanno una presentazione clinica e istopatologica tipica.

Se le manifestazioni specifiche e infettive sono più facilmente riconoscibili e classificabili, più complesso è il discorso delle cosiddette eruzioni da farmaci, sia per la mancanza di criteri clinici e istologici (2), che per la identificazione di nuovi quadri clinici (7) solo in parte legati all’introduzione di nuovi farmaci (3, 11, 6). Nixon (14) suddivide le eruzioni da farmaci antineoplastici in citotossiche, pigmentarie e esantematiche. Tra queste ultime gli Autori includono manifestazioni orticariose, polimorfosimili, a tipo necrolisi tossica e altre ancora difficilmente classificabili. In quest’ultimo gruppo sono stati recentemente isolati nuovi quadri clinici come l’eritema acrale (3) e la cosiddetta eruzione da recupero linfocitario -ELR- (7).

In questa nota segnaliamo un’eruzione cutanea abbastanza tipica per modalità di insorgenza, decorso clinico e morfologia delle lesioni, che abbiamo osservato negli ultimi anni e che non ci sembra finora descritta in letteratura. A caratterizzare questa eruzione è soprattutto la sua epoca d’insorgenza, cioè nelle 4 settimane dall’ultimo ciclo di chemioterapia in bambini affetti da leucemia linfoblastica acuta (LLA).

Casistica clinica

Nel periodo 1988 - 1993 sono stati visitati, presso l’ambulatorio di Dermatologia Pediatrica di Bari, 11 pazienti (8 maschi e 3 femmine) con età media di 8,1 anni (3-14 anni), che presentavano una dermatite subacuta con manifestazioni eritemato-desquamative localizzate prevalentemente sul volto (Fig. 1, 2), sul cuoio capelluto e alla parte superiore del tronco. In 3 casi lesioni simili avevano interessato gli arti superiori (Fig. 3). L’eritema variava dal rosa al rosso vivo e le squame erano pitiriasiformi. La maggior parte dei pazienti (8/11) riferiva un prurito discreto, ma non si osservavano lesioni da grattamento.

I bambini provenivano dall’Oncoematologia Pediatrica dove erano stati sottoposti, per circa 2 anni, a chemioterapia in quanto affetti da LLA.

Durante la chemioterapia erano stati utilizzati: Vincristina, Daunorubicina, Asparaginasi, Metotrexate, 6-Mercaptopurina e Predinisone in accordo con i protocolli dell’Associazione Italiana di Oncoematologia Pediatrica (AIEOP).

In 10 casi su 11 la dermatite era insorta dopo la sospensione della chemioterapia, a distanza di circa 18 giorni (7-30 giorni) dal ciclo conclusivo di terapia antiblastica, in fase di remissione della leucemia; nell’11° caso invece le manifestazioni cutanee erano insorte dopo circa 15 giorni dalla terapia con metotrexate, intrapreso per una recidiva oculare e del sistema nervoso centrale.

In tutti i pazienti la dermatite è guarita spontaneamente in circa 40 giorni (15-110 giorni); in 5 casi, che presentavano una notevole desquamazione del viso e sintomatologia pruriginosa soggettiva, è stata utilizzata una blanda terapia emolliente.

Il follow up di questi 11 pazienti per una media di circa 4 anni (3-7 anni) dalla sospensione del protocollo chemioterapico, ha evidenziato che 5 maschi sono deceduti per recidive leucemiche con localizzazioni a livello del sistema nervoso centrale, midollo osseo ed occhio. In 4 casi su 6, invece, a distanza di circa 8 mesi (3-18 mesi) dalla sospensione della terapia, si sono manifestati problemi endocrinologici: una ragazza di 12 anni ha presentato micropolicistosi ovarica, una bambina di 10 anni obesità, una bambina di 9 anni pubertà precoce e un bambino di 10 anni sindrome di Cushing transitoria.

La morfologia delle lesioni cutanee e il prurito ci hanno indotto ad effettuare alcuni esami ematochimici. In 10 casi gli eosinofili risultavano nella norma con valori medi di 2,8% (1-4 %); in 6 casi il dosaggio delle IgE totali risultava nei limiti della norma e le IgE specifiche e i test intradermici per i più comuni allergeni ambientali risultavano negativi. In nessun caso è stata eseguita una biopsia cutanea, potendosi escludere, in base alla clinica, sia delle manifestazioni specifiche, che delle manifestazioni infettive.

Commento

L’eruzione che descriviamo in questa nota è caratterizzata da lesioni eczematidiche prevalenti alla testa e al "décolleté", discretamente pruriginose, che iniziano entro un mese dalla sospensione della chemioterapia in bambini affetti da LLA e che regrediscono in poco più di un mese.

Abbiamo osservato questo quadro soltanto in bambini affetti da LLA, ma non si può ignorare che la LLA è la più frequente malignità nel bambino, con l’80% dei casi (13). Questo quadro va innanzitutto differenziato da eruzioni indotte da farmaci (14), ad esempio da actinomicina (10). La differenziazione è abbastanza agevole, sia per la peculiarità del quadro clinico da noi descritto, sia per la sua caratteristica insorgenza a distanza anche di un mese dalla fine dell’ultimo ciclo di chemioterapia, sia infine perché è stato osservato in protocolli terapeutici diversi, che utilizzano farmaci diversi.

Il quadro clinico da noi descritto deve anche essere differenziato, per la sua localizzazione in sedi seborroiche, da un’eruzione recentemente descritta in soggetti immunodepressi (1, 9) o immunocompetenti (15). Pur prevalendo al volto, la demodicidosi è morfologicamente diversa, perché caratterizzata da pustole e inoltre non interviene alla fine della chemioterapia.

Il quadro clinico da noi descritto deve essere infine differenziato da un quadro descritto nel 1989 da Horn e Coll. (7), con il nome di eruzione da recupero linfocitario (ERL). Questo quadro è stato osservato in adulti affetti da leucemia, dopo 6-21 giorni dall’inizio della chemioterapia, nel momento della ripresa midollare. Il quadro si accompagna a febbre, ha un andamento più acuto e, nei casi descritti, non interessa specificamente il volto. Gli Autori scartano la responsabilità di un farmaco o di un virus e puntano sulla contemporanea ripresa della crasi ematica come fattore responsabile.

Il discorso dell’aplasia midollare transitoria e inoltre della chemioterapia, come responsabile, nel momento del ritorno alla normalità, di eruzioni cutanee è stato recentemente ripreso da Horn (8) e messo in rapporto con la somministrazione del cosiddetto GM-CSF, un fattore stimolante la crescita e la maturazione di granulociti e macrofagi. Questo quadro sembra essere caratterizzato clinicamente da lesioni maculo-papulose (16), talora figurate, anulari (6) che compaiono durante la terapia con GM-CSF e regrediscono rapidamente alla sua sospensione (18). Secondo alcuni Autori (16) il quadro istologico di questa eruzione sarebbe tipico e caratterizzato dall’aumento di macrofagi dermici con fenomeni di elastofagia. Secondo altri (6) il quadro sarebbe caratterizzato da modesta spongiosi epidermica e da grossi macrofagi nel derma. Altri (18) affermano che il quadro istologico è caratterizzato dalla presenza nella cute di cellule leucemiche, nonostante l’assenza di cellule atipiche nel sangue periferico e nel midollo. Altri ancora (5) hanno evidenziato nella sindrome ELR degli aspetti istologici simulanti la micosi fungoide con microascessi tipo Pautrier. Questi dati istologici eterogenei giustificano l’opinione (2) secondo cui la biopsia cutanea è raramente utile nella definizione di queste eruzioni cutanee. Comunque i casi da noi descritti non avevano praticato terapia stimolante con GM-CSF.

Il quadro clinico da noi descritto può essere facilmente differenziato da altre manifestazioni descritte in letteratura e non ci sembra sia stato finora descritto nella letteratura internazionale. Non deve essere però eccezionale, perché noi l’avevamo osservato da almeno venti anni, grazie allo stretto rapporto esistente tra l’Unità di Dermatologia Pediatrica e quella di Oncoematologia Pediatrica. E l’avevamo osservato indipendentemente e contemporaneamente sia a Bari che a Milano. A questo proposito è utile sottolineare che, quando abbiamo presentato i nostri dati al Congresso della Società Europea di Dermatologia Pediatrica nel settembre 1996, alcuni colleghi (17, 12) operanti in Unità di Dermatologia Pediatrica, ci hanno comunicato di aver osservato dei quadri sovrapponibili.

Proponiamo per questo apparentemente nuovo quadro clinico il nome di dermatite post-chemioterapica, per lo stridente rapporto esistente tra la fine della chemioterapia e l’inizio della manifestazione cutanea.

Per quanto riguarda la patogenesi di questa dermatite, ci sentiamo di escludere che si tratti di una manifestazione specifica o infettiva, sulla base dei dati clinici e di laboratorio.

La morfologia simil-eczematosa e le sedi interessate pongono il problema dei rapporti con la dermatite atopica e la dermatite seborroica. Per quanto riguarda la prima, l’anamnesi, gli esami di laboratorio e il follow up, parlano contro il ruolo dell’atopia.

Per quanto riguarda la dermatite seborroica, suggestivi ci sembrano la prevalenza delle lesioni al volto e alla regione toracica alta, l’età peripuberale e la successiva comparsa di patologie endocrinologiche in quattro dei sei bambini sopravvissuti. Queste ultime sono peraltro frequenti in epoca peripuberale in bambini leucemici che hanno completato i protocolli chemioterapici (13). Comunque l’interessamento degli arti superiori in alcuni casi e il prurito abbastanza intenso non parlano a favore di una dermatite seborroica.

In conclusione riteniamo che un più preciso inquadramento patogenetico sarà possibile in futuro su più ampie casistiche, per questo quadro clinico transitorio e autorisolutivo, ma abbastanza caratteristico, che insorge alla fine del trattamento chemioterapico.

Corrispondenza a:

Prof. E. Bonifazi

Clinica Dermatologica

Università di Bari - Policlinico

Piazza G. Cesare 11 - 70124 Bari

Fig. 1, 2, 3: La dermatite post-chemioterapica è caratterizzata da lesioni eczematidiche, eritemato-desquamative, non essudanti, localizzate prevalentemente al volto (Fig. 1, 2) e alla parte alta del tronco, talvolta agli arti superiori (Fig. 3).

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Bonifazi et Al.

Dermatite post-chemioterapica